【病例分享】糖尿病肾病？

G医师

好的，谢谢您 。

G医生：你好！ 根据您目前提供的资料看： 首先从诊断看此患者是糖尿病肾病还是糖尿病合并乙肝相关性肾损害或其它继发性肾损害，因为不同的病因其治疗方案以及预后也不尽相同。

1、从病史来看，此患者有9年的糖尿病病史，一般2型糖尿病8年左右可导致肾损害，因此糖尿病肾病是有可能的，但一般糖尿病肾病的蛋白尿是逐渐增加的，从微量蛋白尿开始到此患者的蛋白尿（仅从您给的尿蛋白浓度推断为大量蛋白尿）需要近10年的时间，所以，此患者如果是突然增加的蛋白尿就不符合糖肾，如果是没查或不知道则有可能是病情知晓时间晚于实际患病时间，所以需要您将这部分病史和既往的化验结果进行回顾； 

2、此患者有眼底视网膜出血情况，有可能为糖尿病并发症之一，而往往糖尿病的眼底改变与肾脏病变平行，所以此患者就多了一条糖尿病肾病的诊断依据； 

3、但此患者尿中有红细胞，虽然不是很多，但是与糖尿病肾病的诊断略有冲突，因为糖尿病肾病不会导致明显的血尿；因此，需要尿相差镜检检查来判断是肾性血尿还是非肾性血尿。

4、如果是非肾性，则考虑有可能为泌尿系感染（此患者尿中偶有白细胞增多），或由他的肾结石造成的； 

5、但如果是肾性的血尿要考虑到糖尿病肾病之外的其他合并肾病继发病因；此患者有乙肝发现，且有肝硬化，因此可能肝炎病史较长，因此应但考虑乙肝相关性肾损害的可能；但同时应首先排除其他原因的继发肾损害包括免疫相关性，甚至肿瘤相关性、血液病等。所以，此患者建议行免疫相关性检查；

6、此患者目前的化验指标符合肾病综合症的诊断，因此应该从多方面考虑患者的继发病因，如果都系统检查结果没有发现特殊问题，则目前考虑肾综的病因诊断为：糖尿病肾病合并乙肝相关性肾损害的可能性较大。但是，要想明确病因，就需要行肾活检以确定诊断。另外，肝肾综合征同样会影响到肾脏。因此预后于以上病因直接相关，而非仅仅肝炎治疗一个因素。

那么，既然考虑到以上诊断，治疗及预后的制定及判断就与这两个诊断直接相关： 

1、首先说乙肝相关性肾损害的治疗，从目前的研究进展看，主要的治疗还在于乙肝病因的治疗，且与肾病预后直接相关，所以抗病毒治疗后，病毒指标转阴后蛋白尿如果减少，可以同时给予肾炎康或黄葵等中成药继续治疗；如果血压偏高，可以考虑加用ARB类药物，主要为降低蛋白尿； 

2、糖尿病肾病的治疗，目前阶段还是会有些方法但效果不会是立竿见影的，是一个长期的改善预后的过程，延缓病情进展的过程，所以在住院期间仅给予制定方案，建议长期随访；此患者目前使用的羟苯磺酸钙对糖尿病肾病导致的蛋白尿的也有一定的遏制作用；另外，可以考虑加用舒洛地特，一开始的剂量可以大些，甚至可以考虑静脉输入，待10-14天后改予口服；也可以直接口服2粒，2粒/次，2次/天。但要注意的是，如患者眼底出血的在急性期，建议暂不使用。所以建议此患者复查眼底后再决定。

3、另外，ACEI或者ARB对糖尿病肾病同样适用，但要了解患者的血压情况是否能够耐受，也可以从小剂量开始试用，如果可以耐受在慢慢增加剂量。比如，氯沙坦钾等对血压影响小些的更适合血压不是太高的患者。 

4、此患者有糖尿病，又合并结石，很容易泌尿系感染，而且尿中确见白细胞增高，所以，此患建议适当加用抗生素，可能对蛋白也有些下降的作用； 

5、还有些药物，目前还未上市如内皮素受体拮抗剂，也只能继续期待了。糖尿病治疗的药物有一些是明确对蛋白尿及肾损害有一定延缓作用的，可以根据患者的血糖情况有所倾向的选择；不太建议的是二甲双胍等这一类的降糖药药往往会随着肾病进展导致低血糖，也对肾功能进展不利。 

以上是对目前此患者的治疗建议，糖尿病肾病的进展与多方面因素有关，但一定是逐渐的，治疗也是很长的过程，血糖与血脂的控制以及血压的控制都会影响进展，所以也应给予积极的治疗。此患者的治疗比较困难，但仍应从多方面给予控制以延缓病情进一步进展。以上意见仅供参考，希望对您及患者有所帮助。如有新的结果请联系。再次感谢您的信任！