【经典病例】直肠癌术后盆腔囊实性肿物1例
速读
患者：女性，53岁，主因“便血、腹胀、阴道不规则出血”入院。
咨询目的：
患者为直肠癌术后病人，目前存在盆腔囊实性肿物，且逐渐增大，历次化疗无明显效果，穿刺抽液注药治疗亦效果不明显，患者家属曾咨询多家医院，均拒绝再次手术。我们进行过穿刺未找到瘤细胞，患者及家属拒绝再行穿刺。
问题：
1.盆腔囊实性肿物来源及性质不明，是直肠癌卵巢转移？还是卵巢原发恶性肿瘤？卵巢良性肿瘤？（目前检查结果未发现其他部位的转移证据，肿瘤标志物一直无异常）
2.下一步如何治疗？
3.目前患者因肿块压迫已出现不全肠梗阻，5天未排便，且影响进食，给予灌肠治疗效果不佳，如何缓解症状？
基础信息
▼患者病情描述
▼患者检查报告资料
▼患者影像资料（2015-5-21）
▼患者影像资料（2015-7-20）
▼患者影像资料（2016-2-15）
资深医师J咨询反馈
患者诊断明确，直肠中分化腺癌术后，卵巢转移切除术后，盆腔转移。虽然穿刺活检未获得阳性病理结果，但盆腔肿物系直肠癌转移的临床诊断成立。患者已经行XELOX和伊立替康+氟尿嘧啶方案化疗，目前CT对照2015-5及2015-8肿块明显增大，包绕肠管，不全梗阻，病情进展，预后不佳。下步治疗应首先解除梗阻，如保守治疗无效，可外科会诊行肠造瘘。待梗阻解除后，可酌情考虑化疗+靶向治疗，如RAS\RAF基因野生型，可用mFOLFOX6+西妥昔单抗治疗，如为突变型，可考虑mFOLFOX6+贝伐珠单抗治疗。总体预后不佳，有效治疗药物有限，应向患者及家属说明。
Y医师
谢谢J教授的详细解答。这个病人年龄不大，生存欲望强烈，家属的治疗积极性很高。而且目前并没有发现其他部位的转移，只是局部问题较突出。肠造瘘会严重降低生活质量，估计患者及家属不太愿意接受。历行多次化疗无明显收效，化疗信心不大。经济问题，靶向治疗也不现实。但仍考虑能否再次手术切除。所以我想再问一下：
1.还能手术切除吗？你们医院能切吗？
2.确定是左侧卵巢转移吗？
3.考虑包块为囊实性，可否继续穿刺置管引流注药，如果可以，您推荐什么药物？
4.如不采用靶向治疗，还推荐什么全身药物？
5.放疗预计有效吗？
谢谢。
1.我个人认为无法手术切除，但具体是否能切还需要外科专家决定，您可以请外科专家会诊。
2.因二次手术探查未见左侧卵巢，故现盆腔肿物不考虑左侧卵巢转移，除非二次手术记录有误。
3.不建议穿刺引流注射药物，易导致病灶破裂出血，穿孔感染及腹腔种植转移。
4.如单纯化疗，效果不佳，不推荐。如一定要试，可考虑雷替曲塞。
J主任
Y医师
J主任，2014年10月31号的彩超报告仍看到了左侧卵巢，您看看，那这个包块考虑是左侧卵巢吗？有没有可能进行栓塞治疗？
（语音回复）关于左侧卵巢的问题，看是相信二次手术探查的记录，还是相信B超的检查结果。从我个人来说，我更愿意相信二次手术探查的记录，因为这是开腹直接直视下，眼睛看到的结果。那么以后的B超或者CT再检查，只是通过位置大小关系来判断的，这种情况下非常容易把术后的一些改变，包括积液、囊肿或者是转移灶，都误认为是卵巢的。所以要想弄清这个问题，只有两个办法。第一，去问当年手术的医生，看他还能不能记得这台手术，当时的这个卵巢还有没有。第二，现在直接做一个腹腔镜探查明确现在这个肿块是卵巢还不是卵巢。除此之外，只能去相信前面，是信B超，还是信手术探查结果。所以再追究这个问题没有意义，你只能选一个自己的判断。根据你自己的判断来做一个决定。
关于栓塞的问题我不建议栓塞，因为现在目前这个肿块比较大，可以明显地看到它已经包绕了肠管，中间有气体成分的肠腔，那么栓塞的话也可能会出现肿瘤坏死以后，因为供血血管栓塞以后肿瘤坏死或者是破裂出血，会引起肠瘘，腹腔的感染，腹膜炎，所以我不建议做栓塞。
J主任
Y医师
提单评价
非常有帮助，思路清晰，有理有据。
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