【病例分享】多系统萎缩1例

发布时间：2016-03-06　　　　来源：黄越

速读
患者：女性，59岁，主因“头晕，走路不稳2年，言语含糊不清1年”入院。
现病史：患者于2年前开始出现头晕、头闷不清，走路不稳，不能沿直线行走，无视物旋转、恶心呕吐、耳鸣，行走时无踩棉花感，闭目及睁眼无明显差别，无一侧肢体无力、情绪改变等，且与体位变化无关，未予以重视。家属述其睡眠中偶有哭笑、尖叫等，但患者不自知。后患者在抄写车牌号时发现写字时手难以自控，字体如初学者，字体大小无明显改变。头晕可持续1天，走路不稳逐渐加重，多向右侧偏斜，肢体僵硬，迈步困难，曾在家中摔倒2次，未摔伤，无意识丧失、黑矇及不自主震颤。1年前患者自觉说话声音变大，言语缓慢、含糊不清，声音强弱不等，饮水及吞咽时有呛咳。后上述症状逐渐加重，动作迟缓，走路右偏，无眩晕、呕吐。夜间尖叫，双手有击打动作，言语含糊明显，尿频，每半小时1次，尿量少，憋尿时间不超过10分钟。曾就诊于外院，诊断为“脑梗死”，未予以治疗。现为求进一步诊治，收入我院。病程中无汗出减少、二便失禁、胸闷气短等。入院症见头晕、头闷不清，走路摇摆，口干不欲饮，偶有口苦，手足凉，无畏寒，纳可，夜寐欠安，入睡难，夜间多梦、易醒，小便频数，大便干，1~2日一行。
既往：高血脂病史2年，右耳中耳炎10年。
查体：生命体征平稳，言语缓慢、含糊不清，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，双侧上唇部至耳屏前针刺觉呈洋葱皮样改变。右侧Rinne试验气导小于骨导，Weber试验偏右，无眩晕。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，指鼻试验左侧稳准，右侧欠稳准；跟膝胫试验双侧稳准；恢复动作、轮替试验左侧灵活，右侧笨拙；走路不稳，向右侧偏斜，步基增宽。感觉系统查体未见异常。四肢腱反射（+++），双侧踝阵挛（+），双侧Hoffman征、双侧Babinski征、双侧Chaddock征（+）。
辅助检查：
2016-1-22颈椎MRI：颈3/4、5/6、6/7椎间盘突出，颈椎轻度骨质增生。
2016-1-22头MRI：脑内小缺血灶。
2016-2-17心电图：正常范围心电图。
2016-2-18血常规、生化全项、凝血常规、甲状腺功能：未见异常。
2016-2-18尿常规：白细胞+，隐血2+。白细胞12个/μl，红细胞16个/μl。
2016-2-18糖化血红蛋白：7.4%（升高）。
2016-2-18腹部超声：肝囊肿，膀胱残余尿量20ml。
2016-2-18颈部血管超声：双侧颈动脉硬化，右侧颈动脉及右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。
咨询目的：
明确患者诊断，还需哪些检查。