【病例分享】肺部感染1例

发布时间：2016-01-31　　　　来源：

速读
患者：女，82岁，农民，于2015年12月25日分因“心慌胸闷3天，恶心呕吐1天”入院。
现病史：3天前无明显诱因出现心慌，胸闷，活动后加重，伴咳嗽，无发热，吴咳血、恶心、呕吐、头痛、头晕、腹痛、腹泻、尿频、尿急等症状，口服药物（具体不详）治疗，效果不佳。1天前出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不能进食，今为诊治随来L院，门诊以“肺心病”收入我科。发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便无异常，体重、体力下降。
既往史：既往有“慢性支气管炎”、“肺心病”病史。

和缓医疗

基础信息

影像科资深医师G咨询反馈

治疗思路

1、CT诊断慢性肺源性心脏病分形态学及右心功能两种诊断方法。仅从形态学判断最好CT增强检查观察心脏及血管，再结合肺功能实验，心脏超声心动（测肺动脉收缩压，右室流出道是否扩张，右室内径增大，右室前壁增厚），心电图，临床体征（颈静脉怒张，肝肿大压痛，下肢水肿等）等综合判断。本患者CT 平扫示1.主肺动脉略增宽，右心室无明显增大，右心室与左心室内径比小于1，右心房无增大。所以当前影像还不支持慢性肺源性心脏病的诊断，但不除外肺动脉高压。建议做以上提到的辅助检查明确。

2、升主动脉增宽，左心室及左心房增大，主动脉及冠脉钙化，高血压性心脏病不除外，请结合临床。

3、慢支，肺气肿，右肺中叶外侧段感染，右肺多发小结节，建议随诊观察，双侧胸腔积液并两下肺少许膨胀不全。

呼吸科资深医师X咨询反馈

治疗思路

目前诊断肺心病，既往慢支病史。根据现有资料，需要注意：慢支可通过病史资料临床诊断，肺气肿可通过该患者CT明确，对于此患者慢支、肺气肿均可诊断。肺心病通过现有资料，尚无充分证据诊断。请主管医生结合心电图、胸片、心脏超声等资料近一步判断。从现有发来的资料看，临床上没有体循环淤血征象，CT上没有提示肺动脉增宽，无明显右心室扩大，诊断肺心病证据尚不足。该患者更应该考虑左心功能不全，支持点：CT发现冠脉钙化非常明显，提示有冠心病多年，CT提示左心房、左心室增大，双侧胸腔积液，血液检查bnp增高，均支持左心功能不全可能性更大。此外，该患者CT还提示支气管管壁增厚明显，下肺气体陷闭明显，提示通气功能不佳。注意检查血气分析，明确是否存在CO2潴留。总之，诊断上，倾向于左心功能不全、肺部感染诱发心功能不全加重，导致症状加重，慢支、肺气肿。

下一步治疗建议

1、不管是左心衰或是右心衰，利尿最为关键，只要没有血压下降，加大利尿，保证出入量一定负平衡，每天负平衡可能至少需要500-1000ml，负平衡后一定观察治疗反应，随时调整每天出入量的目标。准确记录液体出入量。
2、利尿的同时，只要有尿，同时补充氯化钾，这种患者很容易电解质紊乱，尤其是钾离子，一旦降低，纠正较慢。电解质紊乱后更容易合并酸碱失衡，尤其是最常见代谢性碱中毒，而碱中毒更抑制呼吸，反过来加重CO2潴留。
3、甲强龙尽可能少用，如应用不超1周可考虑停用，否则改口服，逐渐减量。减或停激素同时，加雾化吸入激素和支气管扩张药物，如布地奈德＋沙丁胺醇＋异丙托溴胺雾化，这样静脉用激素才能顺利减下来。
4、抗感染治疗方面，患者无严重感染证据，逐渐降阶梯为宜。