速读

患者：男，50岁，主因“进食阻挡感2月”于2015年12月18日入院。

现病史：

患者于2月前无明显诱因出现吞咽阻挡感，以粗制食物为主，无胸背部疼痛，无反酸及烧心，伴有咳嗽及咳痰，无胸闷、憋气，无声音嘶哑及饮水呛咳，在当地未行进一步处理，进食阻挡感进行性加重，遂至A院行胃镜检查，活检病理为：（食管）低分化鳞状细胞癌。为求进一步系统治疗患者遂来我院，门诊以“胸下段食管鳞状细胞癌”收入院。患者目前仅能行流质饮食，半流食有困难，进食量较前减少，大小便基本正常，自发病以来，体重下降约4kg。

既往史：

平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病及心脏病史，预防接种史不详，否认其它手术史，否认外伤史，无过敏史，无输血史。

辅助检查：

2015-12-14 胃镜：食管中下段距门齿33-40cm见粘膜充血水肿明显，环周可见7.0*6.5cm大小不规则菜花样隆起，底覆厚污苔，边界不清，取组织5块送检。粘膜僵硬、质脆，触之易出血，隆起处致管腔狭窄变形明显，胃镜不能通过。

和缓病例

基础信息




资深医师C咨询反馈

治疗思路


1、局部食管病变与食管穿孔：

胃镜示距门齿33-40cm食管病变，其下胃镜无法通过，无法判断胃内受累情况。胸部CT及造影证实局部食管穿孔，穿入肺内形成局部炎性病灶。造影图像不清晰，也未观察到胃内的情况。但从CT来看，贲门受累。局部食管病变向后与胸主动脉关系密切，注意患者有无背痛的症状，如果以后或治疗中出现背痛症状明显，注意与患者交待大出血的可能性；向前侵及心包。病理诊断明确为低分化鳞癌。T分期为T4。


2、淋巴结转移情况：

从以下淋巴结来看，未手术按AJCC 6th分期，N1，M1a（颈及锁骨上淋巴结待证实） （1）胃左淋巴结：多发转移，融合成团。 （2）纵隔淋巴结：纵隔7区淋巴结可诊断，此外注意关注右肺门淋巴结，其可能是转移，不过更有可能是穿孔致右肺内炎症引起的右肺门淋巴结肿大。此外关注Se2，Im25所示的右气管食管沟淋巴结。 （3）颈及锁骨上淋巴结：CT示左下颈锁骨上似乎有淋巴结肿大（Se2，Im18），但并不是典型的转移淋巴结，更像是肌肉，注意查体。不过颈部超声所示的右颈及左锁骨上淋巴结均有血流，建议行超声引导下明确诊断。


3、远处其它部位情况：

患者远转风险较高，建议行脑MRI和骨扫描，明确疗效分期。

下一步治疗建议

患者局部食管病变穿孔，并开肺内形成炎性病灶，贵科给予胃管置入，并考虑先行化疗，待观察食管穿孔情况变化，再考虑行放疗的治疗策略是比较积极的诊疗策略，但在此过程要注意和向患者家属交待以下情况：

1、肺内炎性病灶可能加重：从目前来看，右肺食管穿孔区域形成炎性渗出病灶，血常规示白细胞和中性粒细胞高，如果行化疗，治疗过程中可能出现炎性病灶加重，甚至加重感染的可能性，从而引起化疗中断。不过，从贵科的病程记录来看，患者无发热，无背痛，似乎穿孔的时间已较长，患者已耐受。

2、化疗的效果可能不佳：从CT来看，局部食管病变肿物巨大，纵隔淋巴结转移，锁骨上淋巴结转移可能，尤其胃左淋巴结相互融合成团，伴有坏死，食管鳞癌，化疗可能敏感性较差，出现胃左淋巴结进一步增大的可能性，一旦进一步增大，后期放疗很难给予根治剂量。

3、个人意见：对于该患者总体来说病期晚，预后不良。个人建议先给予营养支持治疗，同时积极的抗炎治疗，待白细胞和中性粒细胞恢复正常，再考虑给予化疗或放疗。至于选择化疗，还是放疗，由贵科讨论决定。个人认为除选择先化疗外（化疗的同时无法使用抗炎治疗，但放疗的同时可以，甚至可以同期加入激素），由于患者年轻，在积极的营养支持治疗和抗炎治疗的同时，也可先选择行调强放疗（不同步化疗），单次分割剂量给予1.8Gy（低剂量一方面控制肿瘤，一方面给正常组织以修复的机会）。总量可以给予59.4Gy。    

由于未见到患者，且提供资料可能不全面，存在片面和偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。


Y医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。 


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