【病例分享】间断性便血1个月
速读
患者：女，58岁，主因“间断性便血1个月”入院。
现病史：
患者缘于1个月余前因无明显诱因出现间断便血，腹部CT回报考虑直肠壁增厚，周围渗出影，盆腔少量积液。
盆腔强化CT回报：
1、直肠及子宫区巨大占位性病变—考虑恶性肿瘤（考虑来源于直肠可能）；
2、盆腔右侧及双侧腹股沟区淋巴结略肿大；
3、盆腔少量积液。
肠镜病理回报：直肠肛门鳞状细胞癌（中分化）。
行全身其他部位检查均未见肿瘤转移表现。患者排便通畅，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。
既往史：
“子宫内膜异位症”30余年，口服药物（具体用药不详）治疗。
查体：
神清语利，心肺未查及异常，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全服软，无压痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音稍活跃。
肛门指针：膝胸位，肛周皮肤清洁，无破溃，距肛门约2cm直肠可触及一环周肿物，质硬，触痛，表面欠光滑，因狭窄指尖无法通过。
基础信息
资深医师C咨询反馈
诊断与进一步检查：
从影像资料与病历记录来看，该患者诊断为肛管鳞状细胞癌，局部侵及阴道，与宫颈关系密切，局部肿瘤分期为T4；从MRI和CT来看直肠周围似乎有小淋巴结，但不是多层连续影像资料，因此不易判断，此外双腹股沟似乎有小淋巴结，建议行腹股沟超声检查，明确血流情况，必要时行超声引导下穿刺明确诊断。病历中提及未见明显远处转移。目前尚考虑分期为T4N0M0，IIIA期。
下一步治疗建议
（1）治疗原则：肛管癌，尤其是肛管鳞癌，只要没有远处转移，无论局部期别早晚，目前国内外的标准治疗原则均为首选同步化放疗，手术仅做为挽救治疗手段。同步化放疗的局部控制率可达70-80%，5年生存率可达70-90%。同步化放疗的优势就在于能够获得较好局部控制的同时，最大限度的提高患者生存质量（保留了肛门）。对于本例病例治疗采用同步化放疗。
（2）放射治疗范围与剂量：建议采用IMRT技术，放疗范围GTV为肿瘤原发灶及直肠周围淋巴结；若腹股沟淋巴结确认为转移淋巴结则单独勾画定义为GTVnd； CTV1为GTV外放2-2.5cm，同时包括肛管；CTV2为预防照射区，包括直肠周围、骶前、双侧腹股沟、双侧髂内、外淋巴引流区，上界达腰5下缘；如果腹股沟确认为转移淋巴结，则GTVnd外放0.5-1cm形成CTVnd。采用同期调强，CTV1给予54Gy/30f/1.8Gy，CTVnd给予50.4Gy/30f/1.68Gy，CTV2给予45Gy/30f/1.5Gy。
（3）同步化疗方案：采用5-Fu+丝裂霉素或者Xeloda+丝裂霉素。剂量，Xeloda可考虑1650mg/m2/d，分两次，周一到周五放疗日口服，周六日休息，丝裂霉素10mg/m2，第1，29天。 由于未见到患者，且提供资料可能不全面，存在片面和偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。
G医师
C主任，患者放疗后出现直肠阴道瘘风险是否较大？需要和患者家属沟通，谢谢！
不好意思，今天才注意到您的追问。
由于病变侵及阴道，直肠阴道瘘的风险还是比较大的，这个风险主要由（1）肿瘤侵犯阴道的程度（指诊判断）（2）肿瘤的退缩速度，如肿瘤对放疗非常敏感，退缩太快，疗效太好，修复跟不上，就易出现（3）患者本人的营养状态，修复能力（4）影响修复的合并症，如合并糖尿病，风险显著增加。这种风险对于我们来说是一个率，而对于患者来说，是有或无的，因此无论风险的高低， 患者及家属如果无法接受直肠阴道瘘的可能性，那就没办法进行放疗。
C主任
G医师
最后请教一下，您建议的放疗剂量是指95%CTV，那95%P TV需要定义吗？您在第一次回复中明确了CTV1,2和CTV nd的剂量，请问95%GTV和95%PTV的剂量给多大？
处方剂量都是给在PTV上的，就是95%PTV；我简化写的，各CTV外放疗，头脚方向1cm，周围0.5cm，形成对应的PTV1，2和PTVnd，所有有处方都是针对这三个PTV的，不针对GTV与CTV给量。
C主任
G医师
提单评价
非常有帮助，思路清晰，有理有据。
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