速读

患者：男，63岁，主因“间断胸闷、气短1年”入院。

现病史：

主因间断胸闷、气短1年入院。患者缘于2015年1月开始出现间断胸闷、气短、伴咳嗽，少痰活动后明显加重，无胸痛，恶心及头晕症状，无发热、皮疹不适。于当地医院就诊，查血常规示白细胞13.00*109/L，给予头孢类抗生素治疗后，病情缓解不理想。2015年11月16日就诊于中日友好医院，查血常规示白细胞16.48*109/L。左右颈部锁骨下，腋窝及腹股沟未见肿大淋巴结。胸部CT示双肺多发性炎性病变，双肺散在结节，左肺尖陈旧性病变。双侧胸膜局部增厚，纵膈内稍大淋巴结影。给予抗感染对症治疗后，病情缓解不理想，仍有反复间断发作胸闷、气短、乏力不适。入院后，查CT示两肺下叶炎症，左肺上叶陈旧性肺结核。心电图示窦性心律，电轴左偏，V1-V3rs型，大致正常心电图。心脏彩超示主动脉瓣退行性病，二、三尖瓣返流，左室舒张功能减低。血常规示白细胞9.5*109/L，中性粒细胞7.80*109/L。肝功、肾功、电解质、血糖正常。

既往史：

既往肺结核病史5年。

诊断：

1、肺部感染

2、陈旧性肺结核

诊疗计划：

1、  内科Ⅱ级护理、清淡饮食、多休息、调情志、避风寒。

2、  药物治疗；

1）  对症支持治疗。

2）  喜炎平注射液清热解毒治疗。头孢曲松抗感染治疗。

和缓病例

基础信息

12月15号检验报告

12月22号检验报告

资深医师W咨询反馈

治疗思路


诊断与进一步检查：

老年男性，农民病史半年余，胸闷，气短，咳嗽，病程中病情有反复。无发热，无胸痛。既往有有乙肝、肺结核病史。血WBC及中性粒细胞升高。胸CT：双肺大片磨玻璃影、结节影，中下肺野为主。纵隔未见肿大淋巴结。

诊断：

1.过敏性肺泡炎？病人为农民，有机会接触外源性过敏原；胸闷气短咳嗽，病程有反复；血象白细胞数升高，嗜酸细胞不高；影像学示中下肺大片磨玻璃影、结节影。

2.肺结核不考虑：尽管病人有结核病史，但此次发病无结核中毒症状，病变主要以中下肺野为重，而非双上肺；病变的影像学特点也不支持结核病变。

进一步检查：

1.肺功能，血IgE2.血沉、C反应蛋白、降钙素原，除外细菌性感染

2.有条件可行纤支镜检查：肺泡灌洗+肺活检；血清特异性沉淀抗体。

追问病史：

症状缓解和脱离相关环境是否有关。

下一步治疗建议

结合上述检查结果，如支持过敏性肺泡炎，可用强的松40mg/日口服，两周后复查胸CT。


F医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。 
专家老师的意见对基层医院有非常大的帮助，尤其是诊断思路和答疑，谢谢专家老师。


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