速读

患者：女，91岁，主因“右下腹疼痛2周”于2015年12月21号入院。

现病史：

患者于2周前出现右下腹疼痛，皮肤上未见异常；后疼痛位置扩大到肚脐以下的左右两侧腹部（肚脐正下方不痛），伴两侧腰部及后腰部疼痛（后腰脊柱部位不痛），皮肤上未见异常；右腹部下侧疼痛患者描述为从下向上顶的胀痛，左腹部下侧疼痛患者描述为按压痛，无法描述疼痛感觉，轻微触碰时不痛，左右腹部下侧疼痛疼痛分数为4分（满分为10分），双侧腰部及后腰部疼痛表现为轻微触碰有刷子刷过的感觉，用力按压皮肤反而疼痛感较轻微触碰时减轻，双侧腰部及后腰疼痛分数为6分（满分10分）。于12-4日地方医院进行了肝胆脾肾B超检查，结果正常；于12-8日当地皮肤科诊断为隐源性带状疱疹，给予甲钴胺、盐酸伐昔洛韦、脾氨肽口服冻干粉、复方甘草酸苷片、芬必得治疗，服药4天后左侧腰部开始出现疼痛，表现为疼痛范围扩大。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，有大小便障碍。

既往史：

高血压病史（时间不详），8年前行胆囊切除术，20年前行阑尾切除术，糖尿病史4-5年，半年前行右眼白内障手术。

查体：

生命体征平稳，神情语利。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常，病理征未引出。    

辅助检查：

2015-12-04腹部超声未见异常；

2015-12-15腰椎正侧位示腰3-5椎间盘病变，腰4椎体轻度前滑脱；

2015-12-17 腰椎MRI示腰4椎体轻度前滑脱，腰2-骶1黄韧带增厚，腰1-骶1椎间盘退变膨出，腰4-5椎间盘突出并椎管狭窄。

和缓病例

基础信息


资深医师J咨询反馈

治疗思路

从疼痛范围来看，像T10或T11神经分布区域。因此，首先可以排除腰椎的问题，MR没有特异性发现支持这一判断。两侧腹部均受累，但胸段MR没有发现异常，可以除外椎管内神经压迫引起的疼痛。 从性质上看，触摸疼痛，按压没有加重，加之腹部超声也没用异常，考虑还是周围感觉神经的问题。 可以试验性T10/T11及T9/10一侧或两侧椎间孔在X线引导下利多卡因封闭，以明确是否神经性疼痛。 如果封闭后疼痛缓解，带状疱疹的可能不能除外，病史目前两周，建议继续服用维生素B1及甲钴胺。


D医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。 
专家老师的意见对基层医院有非常大的帮助，尤其是诊断思路和答疑，谢谢专家老师。

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