速读

患者：男，37岁，主因“言语不利1天”于2015年12月9号入院。

现病史：

患者1天前无明显诱因出现言语不利，听理解正常，交流欠流畅，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，无抽搐，无意识不清，于当地未予以处理，症状持续性未自发缓解，为求进一步诊治收入T院。门诊完善头MRI示脑梗死，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，无大小便障碍。

既往史：

2次车祸病史，分别于4年前及2年前；1个月前有头外伤病史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

查体：

生命体征平稳，神清，言语欠流利，反应迟钝，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，颅神经（-）。四肢肢体肌力5级，感觉共济系统查体未见异常，四肢腱反射正常，双侧病理征未引出。颈软，无抵抗。

辅助检查：

2015-12-09 心电图示窦性心律，未见明显ST-T改变；

2015-12-10 血常规、尿常规、生化全项未见明显异常；

2015-12-10 头MRI+MRA示双侧基底节、外囊、放射冠、丘脑、侧脑室后角旁、额叶及右颞枕叶脑梗死，DWI示右半卵圆中心、额顶叶及颞枕叶新发梗死灶；MRA示RMCA局部显影细。

和缓病例

基础信息

资深医师S咨询反馈

治疗思路

青年卒中：

1、心脏检查，是否存在卵圆孔未闭；

2、自身免疫，我们医院有些项目也查不了，可以行肢体血管检查；

3、患者颅内血管远端显影不佳，可行DSA检查；

4、如有中青年发病家族史可以行基因检查。


B医师

老师，病人有新发症状，但两次弥散均未见新发脑梗死，而且，病人有脑外伤病史，有没有其它病可能?

外伤时间较长最近一次是发病前1月，考虑与发病无关。10号的DWI不是提示有新病灶吗？可以行MRV除外静脉系统病变所致皮层梗死；另外可行血乳酸检查除外线粒体问题；再有行腰穿检查除外炎症。如果有条件可行毒物筛查。从常见病多发病诊断角度看，脑血管病可能性大，从影像看患者颅内血管似乎不太理想。如果您那儿出院时考虑脑血管病诊断有疑问，可以推荐患者来我院进一步检查，有些病人的诊断确实很不容易。我这儿不少病人诊断很难下，各种会诊也不能给出明确诊断。


S主任


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