速读

患者：中年男性，59岁，因排尿困难2月，加重伴血尿半月入院。

现病史：

患者于2015年9月无明显诱因出现排尿困难，就诊于当地医院，行盆腔彩超检查，诊断为“输尿管结石”，并给予中药治疗，排尿困难逐渐加重，2015年11月20日出现血尿，尿频、尿急，无发热、胃寒，就诊于A院，行盆腔CT检查示：“膀胱占位”，进一步行膀胱镜检查，活检病理为：“（膀胱）高级别侵润性尿路上皮癌”，建议行新辅助治疗后再考虑外科手术，为行进一步治疗随来R院。

既往史：

否认高血压、心脏病史，否认糖尿病，冠心病等慢性病史。否认肝炎，结核等传染病史及密切接触史，否认药物食物过敏史，否认外伤、输血史。

个人史：

40余年的吸烟史以及饮酒史。

和缓病例

基础信息



资深医师C咨询反馈

治疗思路


1、术后高危因素：

（1）肿瘤大小：从病史来看，术前MRI示左乳内上方邻近胸壁，大小约为2.4*1.8*1.5cm，但这通常与手术切除下来肿瘤的大小还是有差异的，这个肿瘤大小很重要，建议复印原手术医院病理报告和手术记录，查找肿瘤大小的记录。

（2）是否侵犯胸壁：如果侵犯胸壁即为T4病变，从所给资料我无法评估是否有胸壁侵犯，第二次改良根治术时病理示胸肌（-），理论上来说，应该没有侵犯到胸壁（即使侵范了胸肌，也不是T4病变） 。

（3）肿瘤分级：II-III级，一般来说对术后是否放疗影响不大。

（4）受体状态：ER-，PR-，CerbB2+++，由于无法行内分泌治疗，患者复发转移风险较高 ，对于T1-2病变，如果腋窝淋巴结1-3个淋巴结阳性者，此种激素状态是仍需要行术后放疗的。

（5）腋窝淋巴结：无法理解术中冰冻显示前哨淋巴结内可见转移癌（1/5），而手术中也只是行前哨淋巴结切除，而未行腋窝清扫。更无法明白为什么到术后正式病理时前哨淋巴结变为（0/5）。对于该例患者，如果淋巴结有1个阳性，由于ER-、PR-无法行内分泌治疗，这种情况是需要行术后放疗的。而且未行腋窝清扫，腋窝是需要再次行手术清扫或者需要行放疗的。

下一步治疗建议

1、术前放疗：术前放疗的数据多来自于T3期患者，回顾性研究显示，术前放疗对患者疗效有好处，但近期的部分研究结果显示术前放疗患者并未改善患者生存。个人认为，对于本例患者而言，T4a期，行术前同步化放疗，可能会使患者受益。

2、术前同步化放疗：目前的证据尚不多，可能会使局部晚期患者受益，同步化疗的方案以单药DDP同步。若要行术前放疗，放疗范围目前也无明确结论，个人建议无淋巴结转移的情况下行全膀胱+受侵前列腺+外放2cm，IMRT 40-45Gy。

3、术前化疗：对于本例患者来说，是标准治疗方案，推荐采用的化疗方案为含顺铂的方案，如CMV方案，DDP+MTX+VLB，通常化疗3-4个周期后行根治性膀胱根治术。

4、总体来看：对本例患者来说（有肾盂扩张），目前标准治疗为术前化疗3-4周期+根治性膀胱癌切除术。对于术前同步化放疗+化疗+根治性膀胱癌切除术，目前证据不充分，不过存在优于前者疗效的可能性。若患者存在严重合并症无法手术，可行术前化疗3-4周期+根治性放疗。 由于未见到患者，且提供资料可能不全面，存在片面和

偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。

A医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。 

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