速读

患者：女，35岁，主因“左乳腺癌术后3个月，化疗3疗程后，间断头痛3天”于2015年11月19日入院。

现病史：

患者2015年7月6号在T市某医院行“左乳腺保乳手术＋前哨淋巴结活检术”，术后病检为乳腺侵润性导管癌非特殊型，组织学Ⅱ-Ⅲ级，该院医生根据病理学结果建议行“左乳根治术”于2015年8月27号行“左侧全乳切除+部分胸大肌切除”术后于2015年8月31日至2015年11月16号共给予3个疗程的“AC（环磷酰胺1000㎎+吡柔比星80㎎）”化疗方案，化疗期间出现骨髓抑制和胃肠道反应，均给予对症支持治疗纠正。

和缓病例

基础信息


资深医师C咨询反馈

治疗思路


术后高危因素：

（1）肿瘤大小：从病史来看，术前MRI示左乳内上方邻近胸壁，大小约为2.4*1.8*1.5cm，但这通常与手术切除下来肿瘤的大小还是有差异的，这个肿瘤大小很重要，建议复印原手术医院病理报告和手术记录，查找肿瘤大小的记录。

（2）是否侵犯胸壁：如果侵犯胸壁即为T4病变，从所给资料我无法评估是否有胸壁侵犯，第二次改良根治术时病理示胸肌（-），理论上来说，应该没有侵犯到胸壁（即使侵范了胸肌，也不是T4病变） （3）肿瘤分级：II-III级，一般来说对术后是否放疗影响不大。

（4）受体状态：ER-，PR-，CerbB2+++，由于无法行内分泌治疗，患者复发转移风险较高 ，对于T1-2病变，如果腋窝淋巴结1-3个淋巴结阳性者，此种激素状态是仍需要行术后放疗的。

（5）腋窝淋巴结：无法理解术中冰冻显示前哨淋巴结内可见转移癌（1/5），而手术中也只是行前哨淋巴结切除，而未行腋窝清扫。更无法明白为什么到术后正式病理时前哨淋巴结变为（0/5）。对于该例患者，如果淋巴结有1个阳性，由于ER-、PR-无法行内分泌治疗，这种情况是需要行术后放疗的。而且未行腋窝清扫，腋窝是需要再次行手术清扫或者需要行放疗的。

下一步治疗建议

（1）复印原手术医院病理报告和手术记录。

1）明确肿瘤大体大小：若无病理大体肿瘤大小，请咨询原手术医师与病理科，肿瘤大小是评价预后的极重要指标，若肿瘤>5cm是需要行术后放疗的。若实在无法查找到数据，请咨询原手术医师是否需要行术后放疗，他对手术时的肿瘤的危险度应该最为了解。

2）明确前哨淋巴结是否确实有转移。

（2）如果肿瘤>5cm，前哨淋巴结无转移，行胸壁+锁骨上放疗；如果前哨淋巴结有转移（无论肿瘤多大），都需要行术后放疗，如果患者不再次行腋窝清扫，则放疗范围包括胸壁+锁骨上+腋窝。

（3）按2010年出版的American Society of Clinical Oncology/College Of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemicaltesting of estrogen and progesterone receptors in breast cancer（在JCO上）的标准，激素受体<1%为阴性，1-10%为弱阳性。对于ER <1%的患者认为内分泌治疗无效，1-10%的患者根据内分泌治疗的利弊决定是否使用内分泌治疗。PR对预后的作用并没有ER重要，但部分研究认为其对绝经前乳腺癌的预后有一定的预测作用。ER <1%，1-10%的PR阳性，内分泌治疗是否对患者有好处目前没有明确结果。 由于未见到患者，且提供资料可能不全面或不明确，存在片面和偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。


H医师

下一步是否放疗？患者pr4%，化疗结束应予内分泌治疗？患者拒绝应用赫塞汀。

1、补充资料里可以看到2015-7-6患者第一次手术，术中冰冻示前哨淋巴结(1/5)，手术记录并未写行腋窝淋巴结清扫，但出院记录里却用手写标注了“左乳浸导，II-III级，癌组织累及脂肪，保乳基底可见小灶性浸润性癌组织，LN（0/10）”，这是什么意思，那多出来的清扫的5个淋巴结哪里来的，少掉的那个阳性淋巴结哪里去了。补充资料仍然缺最重要的第一次手术后的正式大病理报告（补充的只有第二次的报告，病理号为1511218，需要病理号为1508809的病理报告），就是他手写的这个结果的正式报告，里面应该有手术后标本的肿瘤大小。 2、受体<10%基本上就是受体阴性，无法行内分泌治疗 3、患者若确实有淋巴结转移，ER、PR均阴性，需要行术后放疗。


C主任


H医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。

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