速读

患者：男，63岁，主因“右颌下淋巴结肿大2月余，加重1月”于2015年10月21日入院。

既往史：

脑梗死病史1年，吸烟30年，20支/日

查体：

右颌下4*5厘米肿块，质硬、活动差，无压痛。腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。

辅助检查：

2015年10月，取右颌下肿块组织病检：

中分化鳞状细胞癌伴局部坏死及泡沫细胞反应，另送肿块周围淋巴结2枚均未查见癌；

2015年10月15日PET-CT:

1.结合病理，提示右侧颌下肿物为恶性病变（下颌下腺来源？）。

2.前列腺左下外带区恶性病变不能排除，建议行MRI或穿刺活检。

3.提示右肺上叶前段良性微小结节。

4.双肺中上野气肿，左肺上叶舌段纤维化。

5.双肾少量积水。

和缓病例

基础信息



资深医师C反馈

治疗思路


1.颌下腺（原发？）鳞癌

（1）诊断与分期：由于贵科并未提供影像资料，无法判断头颈部鳞癌是否由颌下腺来源，通常来说颌下腺原发的鳞癌非常的少见，但也不是不发生，但无论怎样发生于颌下的肿物，病理为鳞癌，95%来自于头颈部，颌下肿物考虑颌下淋巴结转移可能性较颌下腺可能性更大。如若无法确认为颌下腺原发的鳞癌，应详细查头颈，包括鼻腔、鼻咽、口咽、口腔、下咽。通常来说PET-CT显示粘膜均为高低谢，对头颈部较表浅的肿瘤显示不良，建议行纤维鼻咽喉镜，口腔查体，头颈部MRI进一步明确原发灶。

（2）手术：如果是原发于颌下腺的鳞癌，主要治疗手段为手术，如肿瘤比较大，范围比较大，可考虑术前放疗，如果手术术后病理示肿瘤恶性程度高，如未分化癌，或淋巴结转移，或肿瘤T分期晚，均应行术后放疗。是否能够行手术治疗是需要根据肿瘤的侵犯范围来定的，贵科未给出具体的影像图像，无法判断。请结合具体的影像资料，与头颈外科讨论手术事宜。实际上这里还同样存在一个问题，那就是确认到底是原发颌下腺的鳞癌，还是颌下淋巴结转移。

（3）放疗与化疗：贵科采用2周期诱导化疗，肿物退缩明显，说明对化疗敏感，对于头颈部鳞癌来说，对化疗敏感的肿瘤，对放疗同样敏感，目前有部分研究采用诱导化疗的疗效来预测肿瘤对化放疗的敏感性，若化疗疗效好则选择根治性同步化放疗，若化疗疗效差则行选则手术。对于本例患者来说，按贵科所描述的化疗2周期后肿物退缩50%，可考虑不行手术治疗，采用同步化放疗。同步化疗方案，建议单药DDP，80mg/m2，21d一次，放疗采用IMRT。这里实际注意一个问题，就是肿物与下颌骨的关系，若侵及颌骨，手术更为适合，放疗易造成严重的下颌骨坏死。此外，还是老问题，肿瘤到底是原发于颌下腺，还是原发不明颈淋巴结转移，两者放疗的靶区范围区别很大。



2.前列腺癌：

（1）诊断与分期：同样贵科未提供影像资料，无法判断分期，包括前列腺癌是否局限于前列腺，精囊是否受累，区域淋巴结是否受累，这些是靶区设计的关键。从病理结果来看Gleason 4+4=8分，PSA 300多，为高-极高危组。分期是手术、内分泌治疗、放疗的关键参数。对于此例患者双原发肿瘤，对前列腺而言，可以考虑内分泌治疗+放疗的治疗模式 。

（2）内分泌治疗：是前列腺癌最主要和最基本的治疗手段，可采用诺雷得+康士德治疗，监测PSA评价疗效。

（3）放疗：通常采用内分泌治疗3-6个月后，进行根治性放疗。放疗范围为前列腺+精囊，由于患者为极高危组，可以对盆腔淋巴引流区（髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、部分髂总淋巴结、及S1-3骶前淋巴结）进行预防照射。

下一步治疗建议

前列腺癌采用内分泌治疗，同时颌下腺鳞癌采用同步化放疗或手术，颌下腺鳞癌治疗结束后观察疗效，若无明显残存，则不再需要辅助化疗（头颈部鳞癌的Meta分析显示辅助化疗未使患者受益），继续前列腺癌的内分泌治疗，口服3-6个月，患者头颈部癌同步化放疗后体质好转后，可进行前列腺癌的放疗，内分泌治疗需2-3年。 由于未见到患者，且提供资料不全面，存在片面和偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。 

 

A医师

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非常有帮助，思路清晰，有理有据。

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