【经典病例】肺癌脑转移1例

1. 基本状态：

高龄，70岁，用以评估患者治疗耐受性。

2.病理类型：

最主要的指导因素，用以评估治疗原则，本例患者小细胞肺癌脑转移率高（即使没有脑转移，在全身病变达CR时，仍需全脑预防照射），多发转移常见，生存期短，对放疗敏感，一旦发生脑转移，首选全脑放疗，之后根据病灶退缩情况，局部可用立体定向放疗加量，脑转移瘤无论单发与否，也无论患者状态好坏，均绝对不行外科切除，手术对患者生存期及生存质量均无益处。

3.病灶数量：

单发，≤3个或者≤5个；多发，>5个多发。单发病灶可以考虑立体定向放疗和神经外科手术，但首先必须考虑病理类型，其次考虑胸部病变及全身病变的控制情况，尤其神经外科手术，如果是全身其它部位仍有病变进展，例如本例患者即使为鳞癌，其锁骨上淋巴结有转移进展，也不考虑手术治疗。≤3个或者≤5个多发，可以考虑立体定向放疗，同样也须首先考虑病理类型，如果是小细胞癌，仍先行全脑放疗，不考虑立体定向放疗。此外如果全身病变进展明显，预计无法控制，也不考虑。对于>5个多发的病灶首选全脑放疗，放疗后一个月观察疗效，若仍有较大病灶残存，且数量≤5个，可考虑立体定向放疗推量。

4.颅内肿瘤大小：

若为单发病灶，非小细胞癌，全身控制良好，肿瘤若>5cm，首选神经外科手术切除。若<5cm，则建议行立体定向放射治疗。

5.既往治疗史：

如果是初诊患者，首发以脑转移为主，单发病灶，原发灶找不到，要取得病理，可以行神经外科手术。但如果同时发现的原发灶，首选是先取得病理，根据病理结果决定下一步治疗。对于既往接受治疗，如本例患者，若无其它病灶进展，仅为单发脑转移，且为非小细胞肺癌，若距离首次治疗时间大于1年，可考虑神经外科手术或者立体定向放疗，个人建议如果肿瘤小于5cm，选择立体定向放射治疗。若小于1年，则不建议神经外科手术（因小于1年脑转移，说明肿瘤恶性程度高，其它部位出现转移的机率高）。

6.全身有无其它病灶：

全身病灶控制良好，仅为颅内病灶，且为单发非小细胞肺癌，考虑治疗为根治性的，单发病灶可以选择神经外科手术或者立体定向放疗，个人建议如果肿瘤小于5cm，选择立体定向放射治疗。

7.其他：

除了全脑放疗、立体定向放疗（X刀、r刀、cyber-knife），外科手术治疗外，化疗和靶向治疗有时对脑转移瘤也是有效的，尤其是后者。虽然理论上化疗药物无法透过血脑屏障，但通常认为患者脑转移时血脑屏障破坏。我们在临床上见到初诊颅内很小的转移灶，且无明显水肿时，若无症状，通常建议可先行全身化疗1-2个周期，同时观察颅内病灶变化，（部分可见缩小），若无增大，可继续化疗，可待化疗周期完成时再予放疗。靶向治疗药物如吉非替尼是小分子单抗，理论上是有一定浓度透过血脑屏障的，对于腺癌可根据EGFR基因检测结果同步放疗使用。此外替莫唑胺同步放疗部分研究显示对患者有益，但目前证据并不是很充分。