速读

患者：女性，61岁，主因“双下肢无力3个月，双上肢无力1个月”于2015年10月8日入院。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现双下肢无力，伴麻木，觉脚踩棉花感，于外院住院治疗10天，效果不佳。

1个月前无明显诱因出现双上肢麻木无力，于外院再次就诊，考虑为周围神经病，给予维生素B1、维生素B12肌肉注射营养神经治疗，效果仍不理想。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，无大小便障碍，无吞咽困难、饮水呛咳，无四肢抽搐，为求进一步诊治收入我院。

既往：

甲状腺功能减退10余年，近期未服药；

冠心病、心绞痛病史半年，近期相对平稳；

否认高血压、糖尿病。

查体：

生命体征平稳，神清语利，双瞳孔双侧正大等圆，光反射灵敏，颅神经（-）。

四肢肌力4级，肌张力正常，双下肢呈长袜套样痛觉减退，音叉震动觉减退，双侧指鼻试验、跟膝腱试验欠稳准。

双侧腱反射减弱，双侧病理征阴性。颈软，无抵抗。

辅助检查：

2015-5-19胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂。

2015-7-9头颅MRI双侧半卵圆中心脱髓鞘伴缺血灶改变，左侧大脑前动脉纤细，走形较完整。颈椎MRI示颈椎退行性改变，颈椎骨质增生，颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7颈椎间盘轻度突出。

脑脊液检查：


2015-10-8腰椎MRI示腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出，腰椎骨质增生。

2015-10-9肌电图示左侧尺神经、右侧正中神经感觉神经损害；双侧腓总神经、双侧胫神经周围神经损害。

2015-10-9甲状腺功能示T3、T4水平正常，TSH 6.29mIU/L。

问题：

1.患者是什么疾病？

2.需要完善哪些检查？

3.治疗方面的建议。

和缓病例

基础信息




资深医师L反馈

下一步治疗建议

K大夫您好！您的病例信息很完善详细，根据您提出的问题，分析如下：


1 、病例特点：中年女性，亚急性起病，进行性加重，病史3个月。主要症状是四肢麻木无力，伴走路踩棉花感。既往有甲状腺功能减退病史10年。查体四肢轻度下运动神经元瘫及末梢型深浅感觉障碍。肌电图以双下肢为主的周围神经损害，运动感觉纤维均受累，轴索髓鞘均损害。TSH升高。两次腰穿结果大致正常。


2 、诊断：定位于周围神经。定性首先考虑甲状腺功能减退伴发周围神经病。甲减伴发周围神经损害较常见，亚临床甲减就可以出现，该患甲减病史10年，仅最近一年服用甲状腺素片治疗，且入院时TSH仍高，说明甲减未完全治愈。甲减造成周围神经损害的机制不明，但损害表现类似糖尿病周围神经病，往往下肢较重轴索髓鞘均损害，有时嵌压部位易受累，可能与黏液水肿有关。其次，尚需排除副肿瘤性周围神经病，有条件可查相关抗体（Hu，Yo，Ri等）。补充检查抗核抗体谱系列，排除结缔组织病相关的血管炎性周围神经病，最后，还需询问病史排除中毒因素。


3、治疗:甲状腺功能减退伴发周围神经病以治疗原发病甲减为主，神经科对症治疗，营养神经，改善微循环，可将甲钴胺（弥可保）在前列地尔后入壶，效果可能比腺苷钴胺略好。患者在您的治疗下已经逐渐好转了，随访时可三个月后再复查肌电图神经传导部分，肌电图好转要滞后于临床。


感谢您的提问，有问题随时联系。

病因排查思路

获得性多发对称性周围神经病常见七大病因：免疫性（如AIDP）；营养障碍性（如维生素缺乏）；代谢性（如甲减，尿毒症，脂质沉积症等）；肿瘤或副肿瘤；中毒性（铅，汞，有机磷等）；血管炎性（多和结缔组织病相关）；感染性（Lyme病等）；分析病例时可做减法逐个排除，留下最可能的再进一步检查。

K医师

L主任，非常感谢您的答复。我们也觉得定位周围神经病，但定性不太明确，不像AIDP或CIDP，但病人曾在外院找专家看过，考虑AIDP，建议用免疫球蛋白，病人期望值高，一直想用免疫球蛋白，我们是觉得不适用，请教现在可不可以用？其他病因也和她分析过，如排查肿瘤、副肿瘤、风湿免疫疾病等，患者不太愿意，我们再向她解释吧。明天我再问问患者，还有什么问题没有，非常感谢您的指导。

我不太考虑AIDP 或CIDP，这两个病都是排除性诊断，必须排除其他可能病因，虽然二者均可使用丙球治疗，也许病人在外院时刚发病数周，基于当时的病情，医生做出AIDP的判断，但现在三个月已过，更多证据不支持AIDP，您可以向肌电图室要运动神经传导的原图看看，如果波幅下降不是由于波形离散造成的，而是轴索损害，就更不支持了，甲减引起的周围神经病是不需要丙球治疗的，没有证据证明有用，这点必须让家属知晓，如果坚持要用，则要向患者讲明丙球的可能副作用，如传播血液疾病，转氨酶增高等等。


L主任


K医师

提单评价

L医师及时给予回复，对病情阐述思路清晰，分析有理有据，诊断明确，指出下一步的治疗方案。

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