【经典病例】肺癌术后淋巴结肿大1例
速读
患者：男性，74岁，主因肺癌术后6年，发现隆突淋巴结肿大2年，2年来给予放化疗未见效果。
现病史：
患者2009年12月1日，在河北Y医院诊断为“肺癌”，行“开胸探查术切除肿瘤并清扫淋巴结”，术后病理结果显示：右肺下叶为鳞状细胞癌，右上叶结节为肺腺癌，以上均为原发癌。癌细胞占60%。出院后的3年中共进行了7次化疗，第一次用顺铂+长春瑞滨；第二三次用顺铂+盖诺；第五六次用顺铂+多西他赛；第七次用紫杉醇。
2011年发现右肺下叶少许条索状影和小结节影。
2012年发现左肺也出现小结节影。
2013年3月21日胸部CT复查见：隆突下淋巴结肿大，并确定为转移性淋巴结癌。于2013年4月28日在R市医院进行放疗，共30次，放疗后淋巴结有原来的最大径2.1cm缩小到1.6cm。放疗后又进行三疗程紫杉醇化疗。
2014年3月27日发现隆突下淋巴结又增大，选用“易瑞沙”治疗，第一疗程后淋巴结明显缩小，短径约为1.45cm，10疗程后复查见淋巴结又增大了，停用“易瑞沙”。到北京B医院对术后的病理切片进行了基因检测，确定“吉西他滨”药物敏感性相对较好，行四疗程的化疗，化疗后复查CT见肿瘤不但没有减小反而增大了很多，短径为2.65cm。
诊断：
右肺癌术后 气管隆突下淋巴结转移。
基础信息
资深医师Z反馈
治疗建议
1. 尽快重复支气管镜检查，明确隆突下淋巴结性质，及基因突变情况。根据患者易瑞沙治疗有效并持续有效10个月，病理类型似腺癌。目前易瑞沙继发耐药，如病理类型为腺癌，建议换用培美曲塞化疗。
2. 患者术后末次化疗距离第一次复发时间如超过一年，建议根据患者体力状况评分联合小剂量铂类，如顺铂60mg/m²或者卡铂，AUC选择3-4。
3. 另外，不知道在治疗过程中，肺内结节的变化情况，是否同隆突下淋巴结。
L医师
肺内结节较前好转，他有个基因检测结果就是在易瑞沙耐药后，结果是不能用。
基因检测是原来的手术标本吗？您说是耐药后再取的组织或者血液做的基因突变检测吗？能否上传报告？
Z主任
L医师
报告已上传，标本为当时手术后的标本，如果说重新查支气管镜的话成功率高吗？
手术的标本不能代表这次复发的病变的分子特征，原因在于测序法测定未见EGFR敏感突变，服用易瑞沙治疗的有效率仅为1.1%，该患者治疗有效，说明要么他运气太好，要么复发的肿瘤组织有EGFR敏感突变，个人以为后者可能性大。 如果当地可以做EBUS-TBNA，气管镜取到组织的机会还是很大的。 另外，关于最初的病理，之前的材料一侧为鳞癌，一侧为腺癌，会诊结果为腺鳞癌，不知道会诊的病理是原来哪一侧的组织？
Z主任
L医师
我们当地无法做您说的气管镜检查。家属有疑问，气管镜取得病理能否行靶标监测，穿刺后是否引起扩散可能？如果成功率高的话能否到Z老师您那儿检查？
气管镜检查的目的主要是明确病理，腺癌的二线化疗药物较鳞癌多，其次是分子检测，患者已经继发耐药，即使进一步明确耐药机制，目前也没有已经上市的药物，关于靶向继发耐药的进一步治疗目前还是国际、国内的研究热点之一，针对这些患者已经有很多临床研究，但药物均未上市。 按照病历提供，患者已经有肺内多发结节，且靶向治疗有效，目前分期已经是四期，远处转移，不存在更多转移的问题。
TBNA是一种取得病理的方法，对于恶性病变阳性率约为60-70%，而非100%！
Z主任
L医师
提单评价
非常有帮助，思路清晰，有理有据。
谢谢Z老师的帮助，我也学到了很多新知识。
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