和缓独家故事丨为一位青年高危脑出血患者“分秒必争”
概述
gaishu
青年女性，急性起病，突发脑出血，出血量较大，破入脑室，造成一侧侧脑室、第三、第四脑室积血。查体昏迷状态，双侧瞳孔不等大，提示脑疝倾向。实验室检查凝血功能异常，血象高，电解紊乱，提示患者处于脑出血后应激状态，合并肺部感染。为使患者得到更好的治疗，我们推荐患者通过和缓名医平台，找到北京宣武医院著名专家远程会诊咨询。
按照专家建议治疗后，患者四脑室积血情况明显改善，侧脑室血肿减小，双侧瞳孔恢复等大，脑疝倾向消失。患者本身病情较重，专家建议下一步应治疗肺部感染及电解质紊乱，长期观察。
2016年9月17日夜班时间，救护车送来一位意识迷糊的青年女性，据家人交待患者约3小时前突然头晕恶心呕吐，不能站立，继之意识不清。
头颅CT检查：
患者右侧丘脑出血，破入脑室。昏迷状态，小便失禁。急请神经外科医生会诊，给予脱水抗颅压治疗，对症支持生命体征。但由于本院条件有限，我们只做了“侧脑室穿刺置管引流术”，然而丘脑部位的出血持续压迫，使患者昏迷状态加重，并出现脑疝倾向（双侧瞳孔不等大）。家属心情焦急，对治疗期望较高。医者眼中，患者的生命总是第一位的。不能因为自身条件限制而延误患者病情，通过什么途径能让患者在第一时间得到更好的治疗呢？
我们向患者家属推荐了“和缓名医”平台，通过这个平台可以找到全国知名专家，让患者及时得到更好的治疗，患者家属欣然同意。我们立即整理了患者的详细资料上传和缓名医平台，请北京宣武医院的一位知名教授会诊。
很快我便收到了专家的诊疗建议：
宣武医院
W主任
一、诊断无补充。但出血部位：右丘脑，右中脑均被累及，梗阻性脑积水，脑疝，很重。
二、做EVD很多，缓解了急性积水，引流了血性CSF，如能作丘脑血肿穿刺，可能更好，不作亦可。
三、正是由于是重症脑出血，要用“重”手段：镇静+低温，至少不发热；气管切开；患者很重，醒不了，别刺激，血压控制好；脱水降lCP。
四、患者39岁，当然期望值高，但脑疝患者，以救命为主。
王教授，您好，感谢您的精彩指导，目前已给予冰毯物理降温，患者心率由下午的140降至90次每分，血压110/70，呼吸可，也给家属反复强调了病情危重，家属要求转市级医院治疗，我建议家属先远程会诊，找国家顶级专家会诊后再做决定，家属很同意，我想问一下王教授，患者预后，有没有醒来的可能性？
我
宣武医院
W主任
感谢你对我的信任。 lCH是常见病， 除非现在要做一个你们做不了的手术，转“上级”也不能改变预后，关键是我们要注意细节。
1、脑疝，就是很重，威胁生命，所以急性期要降温，用镇静是为降温！和家属沟通好，意识障碍因此而会加深。
2、脑室引流，是救命管！每天、经常检查别堵，200ml左右／天的引流是必须的！
3、气切，如护理好，可以等几天，肺炎不能避免，但让感染程度降低，可能的。
4、右侧预后比左侧好，如果顺利度过急性期，有可能清醒。
甘露醇和甘油果糖的用量如何调整？我现在给予的甘露醇125mlq6h，甘油果糖250ml，另外用有神经节苷脂，和依达拉奉，白蛋白10/天，q12h。
今天下午脑室引流管各引流出50ml，暗红色血性液体，余对症支持处理，目前患者对疼痛刺激反应尚可，角膜反射消失，双侧瞳孔不等大依旧，无对光反射。
我
宣武医院
W主任
一、脱水量可以。
二、引流管可轮流交替开，始终有一个管开放引流，一起开易进气。
王教授您好，我想问一下，此时病人处于昏迷状态，出现高热，可以用冰毯，降温，如果配合镇静的话，是否抑制呼吸心跳呢，这种风险有多大？镇静深度如何把握？我们现在用的是镇痛镇静是咪达唑仑、舒芬太尼，上午患者出现心率增快，达150次/分，体温不高，给予胺碘酮降心率。
我
宣武医院
W主任
一、用镇静，有抑制呼吸的风险，有多大？和量有关。
二、这么重的病人，可以作气管插管，这样有呼吸抑制，带呼吸机即可。当然，把呼吸抑制了，要用呼吸机，说明镇的深了。
三、镇静，目的主要是防止急性期躁动，血压升高控制困难，再岀血，所以轻度镇静即可。
多谢王教授的指点，小崔知道该怎么做了，谢谢您。
我
宣武医院
W主任
降温，如果没有镇静药，也难用物理降温法降下来。另外，用冬眠合剂，加点咪唑即可，如再加瑞芬，有点多，联合用药，呼吸抑制等作用更强！
经专家指导后，我们思路逐渐清晰，马上按照专家建议处理，患者CT复查结果明显好转，四脑室积血情况明显改善，侧脑室血肿减小，双侧瞳孔恢复等大，脑疝倾向消失。
但是对于患者一直处于昏迷状态该如何处理，我们依然一筹莫展，所以再次向专家追问咨询。
▼复查CT
王教授，不知道您还能否关注此病人，但我还是想请您看一下今天下午拍的CT，目前患者仍处于昏迷状态，对刺激反应可，双侧瞳孔等大，直径各2.0mm，像目前这种情况，该如何处理？
我
宣武医院
W主任
CT复查结果，比我想象的要好。
一、四脑室已通，侧脑室血也少了，右基底节脑实质内血仍然有，可以从右侧导管打点尿激酶加速引流。
二、lCP还是高，继续引流，降温，降颅压，这一过程要持续7～10天。
太感谢您了，谢谢您，这一切都是按照您的指导来操作的，谢谢王教授。
我
宣武医院
W主任
不客气。颅压最终的控制，一是血肿引流清除完，二是水肿7～10天消退（水肿高峰期），这需要时间。但体温控制，感染预防，很快就能作好。
王教授，病人至今一直昏迷，刺激可睁眼，合并肺部感染，昨天气管切开，请问下一步如何治疗？
我
宣武医院
W主任
脑出血治疗的外科部份已经就这样了，除非有脑积水或其他问题再作处理。 内科治疗，主要并发症的治疗了，而肺炎是最重的，对临床判断“昏迷”较长时间的患者，早就应该采取气管切开措施。电解质紊乱？营养状态？都要纠正。 是否清醒，还是和脑出血破坏的部位有关。如果没有什么并发症，我们的习惯是中医中药针灸，西医的神经营养药，再加康复训练。没有特别的办法了。
后记
经过我们的不懈努力，患者脱离了危险，目前正在康复状态，感谢专家的指导，感谢和缓医疗为我们搭建了远程会诊的平台，让病人得到确切的治疗实惠，让我们医生在技术上也得到了提高，这是双赢策略，和缓医疗顺应了时代的发展，相信会更好的发展下去。
声明：以上资料均来自和缓名医平台的真实案例，为保护患者隐私，个人信息已隐去。
