【病例分享】双源癌：面颊部疣状癌+食管鳞癌1例

1. 评估：

患者高龄，经多次治疗后，局部粒子植入后感染，食欲差，C反应蛋白高，我们首要的治疗原则是提高生存质量，在此基础上再考虑是否可延长生存期。

2.提高生活质量：

患者目前主要影响生活质量的因素：左面部皮肤红肿，局部脓包溃疡，食欲差，从两方面进行对症支持治疗：

（1）左面部局部问题：

1）病因：要想处理这个问题，首先要考虑局部脓包溃疡形成的原因，对于该患者主要考虑可能有三点原因：一是局部粒子植入，粒子未固定住，造成皮肤及粘膜放射性损伤破溃；二是口腔局部菌群丰富，在粘膜损伤后造成感染；三是要注意是否有局部肿瘤复发的可能。

2）诊断分析：首先行头颈CT检查（因有粒子，不建议行MRI），1)观察粒子的位置（很多情况下粒子会像散沙一样到处分散，甚至之前见过患者面部植入粒子，在颈部发现有播散的病例）；2)查看内部液化坏死的范围，进一步明确病情；3)排除是否有局部肿瘤复发。同时对脓性分泌物进性细菌培养和药敏，以指导抗生素的使用。

3）治疗：1)根据药敏给予抗生素抗炎支持治疗；2)若液化坏死区较小，而粒子位于脓肿处，要在大剂量抗生素支持的基础上，给予适量激素治疗 。

（2）食欲差：

给予口服甲的孕酮160mg每日口服，以改善一般状况。

3.肺转移处理方案：

肺转移灶有可能来源于左侧上下唇及颊部癌，也可能来自于食管癌，但无论来自于哪里，现在不是影响患者生存质量的因素，可以给予观察。当然，若家属经济情况可以，可以试口服特罗凯1个月后，复查评价疗效，若有效，可继续口服 。

总之：患者总体来说预后差，无论是肿瘤复发造成的左面部破溃，还是粒子植入后感染造成的左面部破溃，均有经久不愈，反复感染的可能性，甚至出现永久性窦道，严重影响患者生存质量，注意与患者及家属交待。 由于未见到患者，且提供资料不全，存在片面和偏差，因此以上个人意见，仅供讨论与参考。

患者左锁上淋巴结肿大，大小约3*4cm，患者面部考虑局部复发，请问专家：有无化疗方案指导。 

1、患者面部考虑局部复发？有什么证据吗？行头部CT或MRI了吗？有活检病理证实吗？左锁骨上淋巴结肿大就一定是面部肿瘤复发后转移来的吗？对于该例高龄患者，且双原发癌，不是一定需要取病理，而是做为一位临床医师，尤其是肿瘤临床医师，应该寻找临床证据，即使没有病理证据，也应该考虑有充足的临床证据，这些证据一方面是保护患者，使其受到必要的治疗；另一方面也是保护医生自己。

2、左锁骨上淋巴结转移的来源？从颜面部肿瘤的淋巴结引流特点来看，其最易发生的淋巴结转移的部位是头颈部分区的II区（上颈静脉链淋巴结），其次才是I区（颌下和颏下）和III区（中颈静脉链淋巴结），在没有这些区域转移的情况，极少发生锁骨上淋巴结转移，因此需要进一步明确上颈和中颈有无淋巴结转移。而对于食管癌来说，无论是颈部食管癌还是胸上、中、下段食管癌，锁骨上均是转移的高发部位，应该更加考虑来源于食管癌。当然，如果想要明确是哪里来源的，最简单的就是行左锁骨上淋巴结穿刺，然后免疫组化与面部肿瘤和食管肿瘤病理相对比，即可明确来源。

3、还是原来的建议，该患者高龄，多程治疗后，复发转移后应首先考虑提高患者生存质量，如若患者状态尚可，也不建议静脉化疗，考虑食管鳞癌来源可能性大（如有可能请病理证实），可考虑口服替吉奥（S1）化疗。或者试用靶向治疗药物厄洛替尼（特罗凯）。 另外，建议您下次咨询时尽可能提供较全面的资料，如本例患者应提供左锁骨上淋巴结有肿大的信息，以更好全面的分析。

D医师

提单评价

非常有帮助，思路清晰，有理有据。