和缓名医风采丨张师前：有生育需求妇科肿瘤患者的诊疗思路
为了更好地服务广大医生，和缓特别推出“和缓名医风采”栏目，每期分享不同专家的精彩互动，从真实病例中学习进步。
张师前，山东大学教授，山东大学齐鲁医院妇科主任医师，博士研究生导师。擅长妇科疑难、复杂性疾病诊治以及难治性、复发性妇科肿瘤的治疗。独立开展妇科重大手术（如外阴癌、子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌的手术治疗，女性尿/粪瘘修补术等）和疑难、复杂手术（腹膜后肿瘤切除术、盆腔脏器切除术）。 目前诊断：子宫内膜间质肉瘤 病情小结：患者平素月经规律，呈13岁7/28日型，月经量中等，偶有血块，轻度痛经，无需服药。LMP：2016-09-07，量色同前。患者于2016-10-6日晨间因阴道大量流血伴腹痛就诊于我院。入院行盆腔超声检查提示：宫颈部6.9×7.0cm肿物，右附件区见7.7×7.7cm包块。后因卵巢囊肿蒂扭转急诊行经腹右卵巢囊肿核除术+子宫肌瘤核除术，术后病理提示：子宫内膜间质肿瘤，恶性不除外。后于北京301医院病理会诊提示符合子宫内膜间质肉瘤。患者既往于2014年行子宫肌瘤核除术。 PET-CT结果显示： 1.盆腔术后改变：子宫偏右混杂密度包块，FDG代谢不均匀增高，请结合术中所见及病理；右输尿管下段略扩张，术后炎性粘连所致？盆腔散在渗出。 2.左侧盆壁FDG稍高代谢淋巴结，请结合临床及相关检查，密切随访观察，必要时活检。 3.左附件区囊性包块，囊壁局部FDG高代谢，包裹积液？ 4.宫腔FDG高代谢灶，生理性摄取可能大。 1.患者有生育要求，病理会诊诊断认为子宫内膜间质肉瘤低级别。但是目前术后PET-CT提示宫区仍有高代谢包块，行保留生育功能手术是否合适？如行保留生育功能手术，术后应考虑何种补充治疗？ 2.如患者不保留生育功能，可否考虑保留卵巢？ 3.如行进一步手术治疗，是否考虑淋巴结清除？ 本例年轻低级别子宫内膜间质肉瘤属意外发现，也符合正常规律，当事医生不必过于纠结！关于此例年轻人是否保留生育、是否保留内分泌功能，见我提供的几张PPT，关于淋巴结的处理，子宫内膜间质肉瘤多不推荐行淋巴结切除术，因为低级别子宫内膜间质肉瘤本身预后良好，淋巴转移率也不高。至于手术范围如何取舍，这需要与家属、病人充分的沟通，如果说是我的亲属的话，我建议冒险保留生育能力，即使是复发，亦算是仁至义尽！因为我们有高效孕激素治疗做保障！
张师前教授所附PPT：
患者信息：女，35岁
目前诊断：子宫内膜癌
病情小结：患者于2年前无明显诱因出现月经不规则，月经量减少（明显少于月经量），后伴停经2年，期间到我院门诊，建议口服药物治疗调整月经，后自行口服中药治疗，半年前月经来潮，月经量少于正常月经量，色暗红，无正常月经周期，无腹痛。患者于17天前月经来潮，阴道流血淋漓不尽，色暗红，10天前出现下腹痛，到外院行刮宫治疗，刮出物送检病理，术后阴道流血较前减少。今刮宫病理回报：子宫内膜恶性肿瘤。今日为求进一步治疗来我院。
专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，粘膜润软，宫颈大小正常，触血（-），子宫后位，略增大，质硬，压痛（-），双附件区未触及明显包块，压痛（-）。阴道少量稀薄样血性分泌物，无色，无味。
CA125：62.6U/ml CA199：46.4U/ml 盆腔MRI示：盆腔内可见膀胱充盈欠佳，壁光滑，腔内未见异常信号影。子宫形态饱满，子宫体部局部壁略有增厚，其内信号显示欠清晰，宫腔无明显扩张。子宫颈形态结构信号未见异常，盆腔内周围组织结构显示尚清晰，未见异常信号影。子宫与直肠间可见片状长T2信号影。腹股沟内可见过个结节影，大小约0.3-0.6cm。 超声提示：子宫前位，宫体大小7.0×3.6cm，肌层回声均，内膜尚清，厚约0.67cm。双附件区未见明显异常回声。盆腔可见液性暗区，径线约1.2cm。 该患者未生育，下一步治疗方案？ 此例患者系有生育要求的高分化子宫内膜癌，需要慎重对待。 1.获取病理系盲目的诊刮，极有必要进行宫腔镜评估，达到两个目的，一是明确宫颈是否受累，二是了解病灶的大小（诊刮后）、位置。 2.再次取材病理学行免疫组化。 3.必要时MRI复查（平扫+增强）。 4.如果MRI及宫腔镜均排除了子宫颈未受累、免疫组化PR（+）、病灶仅仅限于黏膜层，可以给予高效孕激素治疗，不具备上述条件的情况下，则需要手术治疗。
一对一咨询张师前教授及和缓其他专家，可长按以下二维码，进入后“注册”成为和缓用户，点击“新建”发起咨询。
