主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重2天。
现病史：20余年前开始反复出现咳嗽、咳痰，喘息，冬季加重，每年持续3个月以上，抗炎平喘治疗有效，逐渐加重。2016年6月住院诊断为“慢阻肺、2型呼衰、肺性脑病”，给予机械通气治疗。2天前咳喘加重，逐渐出现意识障碍。
既往：高血压病史5年。
查体：体温36.5摄氏度，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmhg。意识模糊，桶状胸，呼吸运动弱，双肺少许干鸣音。
▼检查报告
▼影像资料
咨询目的：明确诊断，下一步治疗。
患者慢阻肺肺心病呼衰明确，初期严重低渗血症，可造成精神神志改变，中间间有严重呼衰，气管插管，病程中感染因素不重，关键是气道痉挛呼吸肌无力，神志不清不能配合无创呼吸机致使撤机失败。现治疗要点，使用有创呼吸机通气，不要经气管插管导管给氧，这样不利于呼吸肌恢复，不利于气道湿化。现已出现呼吸机相关感染，给予抗绿脓杆菌抗生素如舒普深，停莫西沙星。补充免疫球蛋白，维持水电平衡，严防碱中毒，可给予盐酸精氨酸，充足营养供给。雾化吸入爱全乐万托林及布地奈德，经呼吸机吸入量应为普通吸入量的1倍以上，适当利尿，可给予米力农纠正心衰。只有神志清醒，能咳痰，配合使用无创呼吸机时可撤机，撤机后给予无创呼吸机，吸入塞托溴胺软雾剂及雾化吸入布地奈德及万托林。1、精氨酸的应用指征，用量，时间和停药指征。2、双肺是否以不张为主，如是积液，是否需要引流。 3、患者现在以上肢肿胀为主，什么原因？4、按现在化验蛋白是否需要继续用？5、患者反复脱机失败再插管应用呼吸机的主要原因是什么，是心衰？是积液不张？小气道痉挛还是感染？6、心衰如何处理，强心利尿具体怎么做更适合该病人？7、该患Aecopd反复发作数年，这次愈后大概会怎样？需要和家属交代。8、是否加用伏立康唑？9、是否需要气管切开？
盐酸精氨酸适用于代碱，尤其是低氯时，根据电解质及PH情况调整，每日最大可20-40克，以纠正代碱为目标。胸腔积液双侧，为漏出可能，以利尿及纠正心衰为主，一般不穿刺，大量影响呼吸时可引流。下肺为压迫不张为主，合并肺炎。平卧时可上肢水肿，尤其是输液治疗侧明显，需超声排除静脉血栓。现需输球蛋白。反复插管的原因为神志问题影响排痰及配合无创，碱中毒及心衰也影响脱机。患者神志不改善脱机可能性极小，预后极差，气切也不能改善预后，现一般用低压高容气管导管，无需着急气切。无加伏立康唑依据。心衰可给予米力农及单硝酸脂类，碱中毒时慎用利尿。声明：以上资料均来自和缓名医平台的真实案例，为保护患者隐私，个人信息已隐去。
