场景回顾

changjing

肺结核已治愈的患者，再次出现午后低热，怀疑结核复发，使用左氧氟沙星后体温很快恢复正常，患者到底是结核复发还是普通细菌感染？左氧氟沙星发挥的是抗炎作用还是抗痨作用？在临床上遇到此类患者，我们又该如何明确病因指导用药？



前不久谢医生接诊了一位80岁的大爷，他前后有2次肺结核病史，一次30年前一次2年前，但是均已治愈。可在10天前开始出现午后低热，体温37.5摄氏度。血常规正常，痰找抗酸杆菌阴性，血沉52mm/h，T-SPOT：提示存在结核感染。


入院后使用左氧氟沙星，患者体温很快恢复正常，表面上看治疗是成功的，但是左氧氟沙星发挥的是抗炎作用还是抗痨作用？患者到底是结核复发还是普通细菌感染？这个问题必须搞清楚，因为决定着下一步的治疗。继续左氧氟沙星抗感染治疗？换其他抗生素抗感染治疗？抗生素联合抗结核药物？抗生素改为抗结核药物？一时无法做出选择。


谢医生想咨询这方面的资深专家，给患者以最好的治疗，取得家属同意后，他在“和缓名医”平台上向中日友好医院呼吸与危重症医学科的刘国梁教授发起会诊咨询。

谢医生

患者入院后怀疑肺结核复发，检查结果也趋向于此诊断，应用左氧氟沙星后体温正常，请问到底是左氧氟沙星抗结核作用还是本身就是肺部炎症？

该患者经确诊肺结核后进行了10个月正规抗结核治疗。近期再次低热。血沉稍快。血常规白细胞不高。胸部CT可见左肺陈旧结核病灶，无明显渗出影。应用左氧氟沙星后体温即降至正常。从患者病程及治疗反应来看，患者此次发热为普通细菌感染发热可能性大。患者肺内结核空洞，为肺结构性改变，很易合并细菌感染，抗感染治疗应注意覆盖绿脓杆菌，因此可选用有抗绿脓杆菌活性的加酶抑制剂的头孢菌素（如舒普深）或者左氧氟沙星治疗。该患者体温较快降至正常，虽然左氧氟沙星有抗分枝杆菌活性，但由于患者为进行10个月正轨抗结核治疗后，如为结核复发则为多耐药结核可能性大，左氧氟沙星单药很难控制多耐药结核。因此，患者此次发热为普通细菌感染或者病毒感染所致可能性为大。注意以后复查及监测血沉及胸部影像学改变。

此外，以后如再遇此类患者，应首选头孢菌素（如舒普深等）治疗，以判断是否为普通细菌感染。首选左氧容易诱导耐药结核出现并且有时很难判断疗效。此例患者如仍用抗结核药物，可在抗结核药物基础上加上左氧，以覆盖普通细菌感染可能，以后再根据影像学变化及相关血液检查考虑继续应用还是及时停用。

中日友好刘国梁

通过咨询刘国梁教授，谢医生明确了患者为普通细菌感染，给予抗感染治疗患者未再出现发热。以后遇到类似的患者，心里也更有底了。

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