名医助力丨头晕，顽固性高血压，病因是什么？如何治疗？
2016年11月10日，刘医生接诊了一位47岁的男性患者。患者9小时前出现头晕，口服降压药治疗后未见改善，并出现右侧肢体麻木无力，右上肢持物不稳，右下肢走路拖曳。刘医生详细询问病史后得知，患者既往有高血压病史1年，并未接受治疗，血压控制差。神经科体格检查发现患者双侧下肢跟膝胫试验欠稳准，并未发现其他阳性体征。外院头颅CT检查结果显示桥脑斑片状低密度灶。收住院后，刘医生为患者安排了头颅磁共振检查，检查发现患者双侧小脑、脑桥多发梗死，部分呈DWI高信号改变。
患者影像学表现脑梗死及其严重，但临床仅表现为头晕，体格检查并无其他的阳性体征。如此严重的脑梗死，为什么仅表现为头晕？下一步该怎样治疗？患者头晕是否还有其他病因？既往史回顾仅有高血压，顽固性高血压的病因又是什么？
一连串问题浮现在刘医生的脑海里，这让他很为难，犹豫不定。刘医生想到了在“和缓名医”平台咨询更加资深的大专家，在与患者家属沟通并取得其同意后，他向平台上山东大学齐鲁医院神经内科的李怡教授发起了咨询。
刘医生
李老师您好，该患者顽固性高血压的病因是什么？下一步治疗方案如何确定？
这个病人看影像学后循环供血区的病灶范围大，但看病历记录的查体所见，症状很轻。但这个位置的梗死，容易病情波动、进展，一定要向家属交待病情。从分布区域看，这个病人此前桥脑即有陈旧梗死软化灶。此次，右侧小脑半球、双侧桥脑、桥臂、中脑均有梗死，属基底动脉血栓形成。该位置病变，死亡率高，致殘率也高，易成闭锁状态。 他顽固高血压的原因：（1）47岁，但脑室周围慢性缺血改变已连成片，提示他此前血压并没有良好控制。长期不控制血压，使得血压调节曲线移位， 这是原因一；（2）小脑及前方的脑干梗死面积大，易压迫四脑室形成脑积水，也易形成枕骨大孔疝而猝死。通常脑压高，所以如同脑出血病人，急性期一定先充分降颅压，才有利于血压的控制。我看医嘱，根本没用脱水药，很危险。（3）他的肾脏功能已出现问题。看肌酐并不太高，但也会增加降压难度。（4）不排除他有继发高血压的情况，如醛固酮增多症、肾上腺肿瘤等。
齐鲁医院李怡
下一步治疗： 1. 待完善检查：（1）评估颈部CTA，了解供血情况，明确预后；（2）查血肾素-血管紧张素-醛固酮；（3)做肾血管多普勒，排除肾动脉狭窄；（4）肾上腺CT （5）动态关注肾功能变化 2. 治疗：（1）增大抗栓力度：可以双抗，最好你们先与他家属沟通，因病变一旦进展，预后极差，而搏一下，冒出血风险，即目前双抗基础上，再加用 低分子肝素 5000 u ih, q12h 用10天左右；（2）他汀继用；（3）脱水(现在发病几天了？）：20% 甘露醇 250 ml ivgtt q8H（如发病7天内）或 Q12H （发病已7天后）；速尿 20mg iv Q12 H, 二者交替。 停口服双克； （4）控制血压药物： 拜新同 30 mg bid（肾脏科对于无尿病人，可用到 60mg bid,这个病人没有这么复杂）; 复代文 1片 bid ; 比索洛尔 2.5-5mg qd （停卡维地洛）。（5）一定用心电监护，这个位置病人很容易猝然之间出问题。（6）少动（针对大面积小脑梗死的病人），有的病人活动中会发生枕骨大孔疝。如上述方案均实施，仍降压不理想，再请心内科协助，可用硝酸甘油，通过控制滴速来控制血压。如他有吞咽困难，则很麻烦，最好用的拜新同不能用了；可碾碎使用的是：氨氯地平、雅施达、复代文。置胃管，从胃管一定开始用口服降压药。
齐鲁医院李怡
刘医生
感谢你给出的宝贵意见！该患者肾脏血管已查，没有发现明显病变。病程第三天完善脑部MR后已应用甘露醇脱水降颅压，考虑其肾功能异常，用量一直为150ml q8h，请问加大剂量的话能否导致肾功能进一步恶化？还是直接加用速尿？其余的措施今天我会根据你的意见不断完善。
他的肾功能损害存在，但尚不重。他有肾萎缩，还是小心存在肾动脉狭窄，肾上腺肿瘤等继发高血压的可能。排除肾动脉狭窄，才可用ARB，超声有时显示不清。甘露醇150ML Q8h，在保证液体入量，用尿毒清、前列地尔的同时，不至于出现肾功能的恶化。
齐鲁医院李怡
刘医生
病人现在情况较前略有好转，目前体位变化时仍有头晕，轻微恶心，程度较前减轻。但血压仍高，目前维持在160/100左右。前几日血压仍200/120左右，给予微量泵泵入硝普钠后，昨日下降至160/100左右。期间行肾脏及肾上腺强化CT，无血管狭窄或占位病变。查肾素、血管紧张素、醛固酮无明显异常。心内科和肾内科均会诊，无进一步控制血压的办法了。
病人院外只能口服药。静脉速尿停，可接口服襻利尿剂，托拉塞米（最好把复代文换奥美沙坦，不用里面双克了）。康欣 在心率保证前提下可加到 2片。口服药也可用a 受体拮抗药。难治是麻烦。活动后头晕，可用 异丙嗪 25mg im，bid 帮助改善。
齐鲁医院李怡
在李怡专家的指导下，患者的病情得到好转，刘医生的思路也逐渐明了，有信心面对病人和家属。
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