【病例分享】乳腺癌术后化疗出现左上肢水肿

基于咨询单所提供资料及问题，几点思路供参考与讨论： 

一、既往诊疗

1.手术与术后病理：2015-10-5左乳改良根治术+腋窝淋巴结清扫术，术中2肿物，大小分别为2.5*2.0cm和2.0*1.5cm。术后病理示左乳浸润性小叶癌（2处病灶均是？有无脉管瘤栓？有无神经侵犯？），淋巴结转移癌12/22。免疫组化：ER＋＋＋（TS=7），PR＋＋＋（TS=8），Her2（－），Ki 67 10%＋。按手术及术后病理分期为T2N3a，Luminal A。

2.术后化疗：AC-T8个周期化疗。现化疗后3周。

3.上肢水肿与血栓：2016-4-1左腋静脉至肘正中静脉血栓，对症处理后2016-5-3血栓消失，但左上肢水肿。

二、下一步诊疗措施

1.患者预后因素：患者预后差的因素，主要是腋窝多发淋巴结转移，N3a患者局部胸壁与锁骨上复发率高。但患者为Luminal A型，是预后好的因素。总体来说患者行术后放疗可显著降低胸壁与锁骨上下的复发率，并提高患者生存，对于N3a患者应行术后放疗，放疗范围为胸壁与锁骨上下，行腋窝清扫后无腋窝淋巴结残存的患者腋窝不进行放疗（腋窝放疗对局部控制及生存均未见好处）。但患者不良的因素是现已术后7个月，一般建议在术后半年内开始放疗，不超过术后9个月。

2.术后放疗对上肢水肿的影响：从“1”知道患者术后放疗的范围为胸壁及锁骨上下，不照射腋窝，这样对上肢水肿的影响会显著下降，但由于胸壁野局部与锁骨上下野有一部分射线仍在腋窝有剂量，其仍有增加上肢水肿的概率。

3.上肢水肿是否需外科处理：建议该问题由外科决定，但乳腺癌腋窝清扫术后化放疗后上肢水肿还是比较常见的，没有血栓的情况下主要以活血化瘀对症处理为主。 

4.是否行术后放疗：综上“1、2”所述，从降低复发率提高生存的角度来说，建议行术后放疗，但确实有增加上肢水肿的可能（相较于局部复发，上肢水肿的副反应的权重个人认为要低）。建议与患者及家属交待清楚上述情况，由患者及家属选择是否行术后放疗。

5.放疗靶区设计：不需要采用IMRT或3DCRT技术，其剂量分布较二维技术，无优势，且会增加肺、心脏和腋窝的剂量。二维技术如下：体位采用背垫15度斜板，左手抓左侧耳。胸壁野上界为锁骨下水平，下界至原乳腺皱褶下2cm，内界为体中线，外界为腋中线。采用6MeV电子线，50Gy/25f，为提高皮肤剂量，给予0.5cm填充物10~15次，其余次数不用填充物。锁骨上野下界与胸壁野上界共线，内为体中线，外为肱骨头内缘，上界为环状软骨，机头向对侧（右）转15度壁开脊髓，采用6MV-X线，处方剂量50Gy/25f。由于未见到患者，未予查体和当面问病史，且提供资料可能不全面，及个人知识有限，存在片面和偏差，因此为了避免由此而给患者带来误诊、漏诊的可能，以上个人意见，仅供临床讨论与参考，不供临床直接使用，具体情况还请主管医生结合实际临床情况及当地医疗条件予以考虑。