【病例分享】中枢神经系统感染1例
速读
患者：男性，36岁，主因“头痛1天，发作性四肢抽搐6小时余”于2016年3月24号入院。
现病史：患者于入院1天前无明显诱因由家属发现头痛，头痛性质及部位不能提供，家属诉其头痛难以耐受，伴恶心、未呕吐，随后逐渐出现烦躁不安、胡言乱语等情况，不能听懂及理解他人谈话内容，无肢体活动不灵，无意识丧失及二便失禁，未予以重视，患者上述症状持续无缓解。入院6小时前患者无明显诱因出现发作性肢体抽搐，家属诉当时患者意识不清，双上肢屈曲、双下肢伸直，头向左侧偏斜，双眼上视、牙关紧闭、口吐白沫、小便失禁，患者肢体抽搐持续约10分钟自行停止，抽搐发作后仍烦躁不安、胡言乱语，再发后未予以任何处置，急来我院，行头颅CT示左额叶低密度影，急诊以“头痛、精神行为异常原因待查”收入我科。患者自发病以来，精神行为异常，饮食睡眠差，大小便正常。
既往：13年前头颅外伤史。
查体：生命体征平稳，意识模糊，双瞳孔正大等圆，光反射灵敏，余脑神经查体欠合作。四肢肌力、肌张力检查欠合作，双侧腱反射存在对称，感觉运动查体欠合作，双侧病理征（＋）。颈抵抗。
辅助检查：
2016-3-24血常规示，白细胞计数10.35×109/L，淋巴细胞百分比1.4%，中性粒细胞百分比93.2%，中性粒细胞绝对值9.65×109/L。
2016-3-25生化全项示，AST47.5U/L，GGT128U/L。血沉80mm/h，CRP453mg/L。
2016-3-26甲功三项（－），术前四项（－），梅毒螺旋体抗体（＋）。
2016-3-25腰穿压力＞300mmH2O，细胞计数80×106/L，脑脊液蛋白5.432g/L，葡萄糖0.03mmol/L，氯化物112.3mmol/L，脑脊液IgG601mg/L。脑脊液墨汁染色（－），抗酸染色（－），间皮细胞30%，单核细胞30%，多核细胞40%。
咨询目的：
目前考虑中枢神经系统感染，进一步明确病因，帮助分析一下哪种可能性大？下一步检查及治疗？
基础信息
▼患者病情描述
▼头颅CT
▼头颅MRI
资深医师M咨询反馈
1.青壮年，急性起病，以头痛、癫痫、脑膜炎体征为主，同意中枢神经系统感染的诊断。
2.脑脊液改变不除外结核感染，但头MRI改变非典型结核影像。左额叶病灶似以脑外为主，波及对侧及额窦，不排除慢性感染病灶急性破入蛛网膜下腔。左额叶病灶与脑脊液信号等信号，DWI也为低信号，说明非急性病变。
3.建议增强MRI，复查脑脊液检查，多次查病原菌。
4.同意抗结核治疗。建议加强抗生素治疗。
5.短期可用中等量激素（一周）。
梅毒感染目前不考虑主要病因。
M主任
Z医师
M老师好！我是CX医院神经科Z，98—99年在BX医院神经科进修，当时就是您带我，不知道老师还记得我不？这个患者已经不行了，家属放弃了，抗生素给的头孢曲松＋青霉素行吗？同时抗痨，神经梅毒看的少，是不是起病不会这么急？有不洁性生活史
Z大夫好。想起你了，真的很巧。这个患者起病太凶险，还像个细菌感染，或结核。梅毒都是慢性的。如果患者家属不放弃，抗生素治疗还要加强。急性脑膜炎的治疗，急性期都是抗结核，抗生素，抗病毒，都用，3天~7天内调整。有时感染原因确定困难。
M主任
Z医师
脑脊液细菌培养阴性，今天口唇又出现疱疹了，但脑脊液不支持病毒，不过有时候化验也有误差，加强抗生素的话用啥好呢？M老师？
要兼顾阳性和阴性菌，要头孢三代的，最低也是罗氏芬。
M主任
Z医师
嗯，我们用的是国产的头孢曲松，没有进口的罗氏芬。DWI的高信号可以用血管炎解释吗？
Z医师
若是化脑可以出现血管炎吗？
血管炎都是多灶的，那个高信号太局限了，就是核心病灶周围的组织反应。不像血管炎。
M主任
Z医师
哦，知道了，谢谢M老师的分析，受益匪浅。
真菌或结核可以引起脑底血管深穿支的炎症，有类似腔梗的影像改变。
M主任
Z医师
好的，谢谢M老师！有您指点明白了很多。以后还多多向您请教，再次感谢M老师！
不客气的，互相学习了，患者的处理还要靠你们的观察。
M主任
Z医师
好的，谢谢M老师，以后可能还会麻烦您！
好的，不客气。
M主任
Z医师
提单评价
非常有帮助，思路清晰，有理有据。M老师对病情的分析思路清晰，有理有据，让人信服，对会诊的分析意见比较客观，值得我们学习！另外M老师会诊比较及时，为M老师点个赞！
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