中国医学科学院肿瘤医院屈凤莲：高龄患者胃癌手术后化疗方案如何确定？

屈凤莲，中国医学科学院肿瘤医院，肿瘤内科，主任医师。主要专长是肺癌综合治疗，负责和参与了多项国内 外肺癌临床协作和研究，特别在老年肺癌的研究中治疗中积累了丰富的临床经验。也精通乳腺癌，胃癌，大肠癌，肝癌的治疗，特别是在晚期肾癌和黑色素瘤的生物治疗方面也具有多年的临床经验。

擅长：乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌、肺癌的治疗，特别是晚期肾癌和黑色素瘤的生物治疗。

患者信息：男性，69岁。

主诉：上腹部胀痛不适半年。

现病史：患者近半年来出现上腹部胀痛，腹部疼痛以隐痛为主，无放射痛及牵涉痛，饭后胀痛加剧，觉恶心，未呕吐，无返酸，近一周出现黑便。于2017年4月20日来我院行胃镜检查病检示：贲门-胃底腺癌。

手术名称：胃癌根治术+右髂前上棘脂肪瘤切除术。

手术经过、术中发现的情况及处理：

术中见：腹腔无腹水，肝脏无转移，腹膜未触及转移结节，胰腺未受侵。肿瘤位于贲门部近小弯侧，范围约5cm*4cm*3cm大小，硬，溃疡型，边界尚清，未侵出浆膜，食管未受侵，周围淋巴结未触及肿大，其他脏器未见明显异常。

麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒视野，铺无菌巾、大单，取上腹部正中切口，长约20cm，依次切开入腹，探查如上。沿横结肠边缘切除左侧大网膜，断脾结肠韧带，切断、结扎各网膜支及胃网膜左动脉，切断胃脾韧带及其中的胃短动脉。切断、结扎肝胃韧带，断离、结扎胃左动脉，保留胃右动脉，游离胃体，向上游离贲门，游离食管下段约5cm，于食管下段距肿瘤3cm处断食管，荷包线缝合，将26号吻合器抵钉座置入食管并收紧荷包线打结。然后距离肿瘤远端5cm处用80瑞奇切割闭合器闭合断胃体，去除标本，并用3个0可吸收线加强吻合。将远端胃上提，从胃大弯侧打一约3.0cm切口将26号吻合器置入从为后壁穿出与食管侧端吻合，浆肌层用3个0可吸收线加强吻合。同时将胃管重置入胃，经鼻胃养管置入空肠约15cm。查吻合严密，吻合口通畅。查无出血，清点器械、纱布无误后，于吻合口下方放置胶管引流2根，从右上腹及左上腹各穿出一根，逐层关腹。查体发现患者右侧髂前上棘处一约4*3cm大小肿物，患者家属要去给予切除，取右侧髂前上棘下方一长约3.0cm横行切口，将肿物给予完全切除。手术顺利，术中出血约100ml，术后安返病房。

影像资料：

下一步治疗方案？化疗方案及剂量？

屈凤莲

老师

管主任好，发来的病历和CT都已看了，但是术后病理报告未看到，最好把病人的体重，身高体表面积告诉我，根据这些我才能给您提供化疗药物剂量更加准确。把这些提供给我，我再回复您。谢谢！

老师，病人体重60千克，1.5平方米。病理如下

提问医生

屈凤莲

老师

管大夫您发来的病理和体表面积看到了，此患者为浸润性中低分化腺癌淋巴结转移较多，肿瘤穿出浆膜，又有脉管瘤栓，所以局部晚期患者预后不良。 现术后两周建议继续休息二周，此间可增加营养补充高蛋白食物或者输注白蛋白，化验结果显示蛋白稍低，补充维生素电解质钾钠钙等。化疗前做胸CT，肝核磁和腹部CT。其它生化肝肾功能肿瘤指标CEA、CA199、CA242、CA724、CA125。 

化疗方案：奥沙利铂200mg＋葡萄糖水5％500ml输注2小时。第一天替基奥40mg每天二次饭后连续服用14天，休一周。21天重复共计4-6个周期。三周期后全面复查一次。如考虑术后胃功能恢复不好吃药有困难就改为静脉输液给5-FU。 

1.奥沙利铂200mg静滴第一天 CF300mg静滴第一天到第五天5-Fu750mg静滴连用5天，21天重复。2.另一方案为14天方案需静脉置管持续44小时泵入奥沙利铂150mg静点第一天CF300mg静脉滴注加盐水250毫升第一天，第二天 5-Fu500mg静脉加100葡萄糖注射液静滴第一天第二天 5-Fu2g加163毫升升葡萄糖注射液静脉持续泵入44小时。 3.奥沙利铂加希罗达口服希罗达2片每天二次连服14天21天重复，奥沙利铂剂量同前。

屈凤莲

老师

以上方案任选一种，疗效相近无太大区别。治疗中注意肝肾功能变化，神经毒性（手脚麻木等）特别提醒输奥沙利铂时嘱病人不用凉水洗脸手出门带口罩别着凉气。易发生痉挛等不良反应。 以上是我的建议，供参考！谢谢！有什么问题再联系吧！

谢谢屈老师！

提问医生