QQ截图20170809155146.png

钱海，副主任医师，首都医科大学附属北京三博脑科医院三病区副主任，医学博士。在首席专家石祥恩教授的带领下，专注于颅咽管瘤及其他颅内肿瘤、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄、烟雾病、痉挛性斜颈等疾病的临床治疗及科研，具有丰富的临床经验，发表相关学术论文并参与编写神经外科专著多部。现担任中国医师协会神经外科医师分会医学英语教育与培训专家委员会委员。

专长：颅咽管瘤、胶质瘤、脑膜瘤、颈动脉狭窄、脑缺血、脑出血、动脉瘤、烟雾病、痉挛性斜颈等。


第四节  双侧颈动脉狭窄


如同医学上所有的问题一样，对于双侧颈动脉狭窄的患者，究竟应该采用哪种方式，先做哪一侧，我们首先讨论的是一般原则。但是在临床应用上，由于病情不尽一致，一定要充分考虑到患者个体情况，即遵循个体化原则，而不应完全生搬硬套。


总的来讲，双侧颈动脉狭窄常见的有如下几种情况：

1）双侧轻度狭窄，保守治疗即可。

2）一侧轻度-中度狭窄，一侧重度狭窄，先处理狭窄程度重的一侧，对侧根据情况保守治疗或者二期手术。

3）双侧中度-重度狭窄，程度接近。根据患者症状、体征、MR显示的缺血侧别、CTP及PET-CT综合判断，哪侧更加严重，先处理哪侧。对侧二期手术处理。

4）一侧重度狭窄，一侧闭塞。处理狭窄侧，闭塞侧不作处理。


以上4种情况中，以第3种情况最为复杂。有时候双侧重度狭窄，但是症状体征与狭窄轻重、MR、CTP或PET-CT结果不吻合。这几个因素之间可能有些一致，有些矛盾，这就需要结合患者的实际情况加以甄别，个体化处理。请看下面这个病例。


病例4：患者，男性，71岁。主因“头晕伴左侧肢体无力2年，加重伴右侧肢体无力10天”就诊。查体未见明显神经系统阳性体征，四肢肌力、肌张力正常。当地医院超声诊断为双侧颈动脉狭窄，右侧狭窄50-70%，左侧狭窄70-99%。在我院复查CTA、MR、DSA情况如下。


CTA可见双侧颈动脉狭窄，左侧为著，伴有钙化。此钙化上文已有讨论，不再重复。



T2 Flair，结合DWI像，可见右侧基底节区急性/亚急性梗塞。



DSA可见：右侧CCA造影，ICA起始部中度狭窄。



右侧ICA造影，右侧ICA颅内段及ACA/MCA主干显影良好。左侧ACA在A2段以后显影良好。




左侧CCA造影可见左侧ICA起始部重度狭窄，狭窄长度相对较长，上端达到C2椎体中部。由此可以大致判断出来，手术显露需要一定时间和技巧，以增加狭窄部位远端的显露。



左侧ICA造影可见左侧MCA主干显影良好。左侧ACA未显影。


此病例双侧狭窄，然而狭窄程度较轻的右侧反而有颅内右侧基底节区的梗塞灶。相反，狭窄程度较重的左侧反而没有出现颅内MR缺血表现。双侧颅内MCA/ACA未见严重狭窄。对此病例，由于患者一般情况良好，尽管症状以右侧脑血管缺血为主，但查体没有体征，我们还是先进行了左侧CEA。建议患者3个月后再来做右侧CEA。



术中显露出颈动脉分叉部。可见斑块位于ICA起始部上端，向上延伸至舌下神经干水平。舌下神经降支被牵向外侧。此病例的ICA阻断钳放置起来有一定难度。需要继续显露ICA远端，至少游离出距离斑块上缘1cm的ICA远端，才能够放置阻断钳。另外，对于此种情况的ICA阻断，应选用角度相对较大的阻断钳，如120度或150度阻断钳，而不是90度阻断钳。基本上对于CEA手术，建议选用3把150度阻断钳，或者2把150度阻断钳，一把135度阻断钳即可。90度阻断钳不太实用，不是必备器械。


切除斑块并用7-0血管缝合线缝合完血管壁后的照片。此时迷走神经干得以显露。舌下神经干位于视野右上方，保护良好，未加以显露。