北京医院范芸：轻链型多发性骨髓瘤肾脏损害的治疗
北京医院，血液内科，主任医师，对常见血液病的诊断治疗积累了丰富的临床经验，近年对老年血液肿瘤（淋巴瘤、骨髓瘤、增殖性肿瘤等）有较多关注和接诊。1992年毕业于山东医科大学医学系（今山东大学医学部），获学士学位，同年分配至卫生部北京医院内科，接受了严格的系统培训。2000年获协和医科大学血液学硕士学位，长期从事临床一线工作，历任主治医、副主任医及主任医师（2008年）。2004~2005年曾于医科院血液病研究所学习血液病诊断技术。2013年赴美国芝加哥大学进修，师从Artz教授，对MDS发病、与老年贫血关系及去甲基化治疗等进行了相关研究。
擅长：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增殖性肿瘤等恶性血液疾病诊断治疗及免疫性血细胞减少、紫癜性疾病的诊治。
经典病例分享 病历资料
基本信息：患者男性64岁，于2017年2月初无明显诱因出现乏力、纳差伴腰部酸胀，就诊于外院行腹部彩超示：双肾实质弥漫性损害，肌酐193.44umol/l，给予对症治疗，效果欠佳，转至外院肾内科，患者开始出现低热，给予抗炎等对症治疗，患者肌酐逐渐上升，多学科会诊考虑血液系统疾病。建议行骨髓穿刺术，骨髓穿刺报告提示：多发性骨髓瘤，转移癌等除外，各项肿瘤标记物均正常，免疫固定电泳全项：轻链Lambda型M蛋白阳性，综合各项化验考虑诊断为“多发性骨髓瘤 轻链Lambda型”给予表柔比星联合地塞米松化疗（具体用法及用量不详），化疗第三天肌酐587umol/l，为方便治疗患者转至我院，门诊以“多发性骨髓瘤”收入我科。
入院后给予每周一、三、五血液透析，肌酐下降不明显。请血液科医生会诊后，建议行骨髓活检、细胞流式、染色体、FISH检测、免疫固定电泳、蛋白电泳，治疗建议：硼替佐米注射液1.3mg/m2 2.2mg一周（透析后用），地塞米松10mg/d连用4天，余对症治疗。患者间断出现发热，结合炎症指标给予美罗培兰抗炎治疗，依然间断发热，最高体温38.5℃。患者逐渐出现全身水肿伴胸腔、腹腔积液，予对症补蛋白、引流浆膜腔积液治疗。硼替佐米注射液1.3mg/m2 2.2mg一周（透析后用），地塞米松10mg/d连用4天共治疗4次。患者肌酐较入院前下降不明显，依然间断发热，考虑患者抗生素应用时较长且未找到明显感染病灶（2月中旬—4月上旬），我院美罗培兰共治疗27天后停药。停用抗生素数天后患者体温开始逐渐上升（基本每天发热，最高39.3℃），将硼替佐米改为2.2mg d1、4、8、11，地塞米松40mg d1、4、8、11共用2次，患者依然每周一、三、五血液透析。现患者精神饮食一般，每日发热、最高体温39.3℃，腹腔引流量400—500/24小时，自入院至今一直无尿，大便干燥。无咳嗽咳痰、咯血、盗汗，无腹痛腹泻腹胀等不适，近期体重较前下降。
查体：全身皮肤黏膜苍白、无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官（-）；双侧胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音可、律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型、蠕动波，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，肠鸣音正常；双下肢轻度凹陷性水肿，生理反射存在、病理反射未引出。
既往：糖尿病病史8年，现诺和灵50R控制血糖。
检查报告：
咨询目的
1、万珂、地塞米松如何使用（剂量，疗程，血液透析对万珂的影响）。
2、发热原因（细菌、真菌、病毒？具体的检测方法）。
3、肌酐持续不降，是否从血液透析换为血浆置换 ？
4、何时评估病情（万珂使用多长时间开始评估），具体如何评估？
5、是否应用二磷酸盐？
咨询反馈 范芸 老师 患者多发性骨髓瘤-轻链型诊断成立，DS分期III期（未见到beta2微球蛋白结果，不好判断ISS分期），染色体未见异常克隆，不知FISH结果如何，目前预后暂分在标危组。根据其肾损伤及其他临床资料，应接受VD方案化疗，具体建议万珂为0.9-1.3mg/平米（可半支即1.75mg-2.2mg）皮下注射每周一次，地塞米松40mg/周，分两天（如口服20mgQD*2天），万珂需透析后给药。理论上每4周一疗程，两个疗程评估一次。因目前患者有明确的感染（糖尿病+激素，除细菌外还应明确有无真菌感染），建议先积极抗感染，待完全控制后再行规范化疗。 范芸 老师 多发性骨髓瘤有明确的肾损伤，尤其是轻链型，单克隆轻链对肾小管的损伤如果很严重，完全会不可逆，这样有些患者肾功能可以恢复，有的就恢复不了。治疗首先以含万珂加激素的方案为基础，2程评估效果不佳（或1程根本无任何M蛋白下降/症状改善---主要看M蛋白、浆细胞、血象改善等，请参考专业书）可试加CTX。在肾功能无改善时不主张加用双膦酸盐及沙利度胺。 范芸 老师 患者白球蛋白均低，有糖尿病，持续透析中，又使用了激素，是肯定的易感染人群。持续发热，使用广谱抗生素近4周，不能除外混合感染（细菌+真菌），建议留取尿培养、血培养及痰培养，能查G/GM试验吗？有了结果再综合分析。目前建议加用抗生素，具体参考贵科上一年病房流行病原菌。 谢谢您老师！应用万珂多长时间后可以透析？血液透析是否能将单克隆轻链透析出去？ 提问医生 范芸 老师 万珂的使用方法？我们以3.5ml盐水溶解后抽取使用剂量皮下注射，激素一般口服为主，不需要使用其他辅助药物，但要加一点胃黏膜保护剂，因肾功能不全，需计算剂量。透析是常规方案，不知您说的血浆置换是指什么？ 范芸 老师 透析的目的是为了保证心脏和其他脏器的正常运行，以及MM的治疗，如果尚未出现疗效，就不可能因透析肾功能轻易改善。你仍可以每周透析三次，但万珂在透析后使用即可，每周一次是现在的常规。 范芸 老师 轻链的分子量应该是20-30KD，所以应该透析不出去，也不需要通过其他置换方式清除，因为肿瘤的治疗是以清除克隆浆细胞而不是克隆浆细胞的产物为主的，其肾功能的恶化也是与轻链沉积有关而不是轻链下降肾功能就会自然恢复的，对已损伤的小管功能有的是恢复不了的。 谢谢您老师！万珂用完至少48小时才可以透析，否则会将部分万珂透析出去？ 提问医生 范芸 老师 今天问了药师，说透析后给药的药代动力学跟正常患者差别不大，所以您的理解应该对的，可以间隔最长那次透析后给药。
