QQ截图20170804184206.png北京大学第一医院，副主任医师，北京大学肿瘤学博士。自2000年北京大学第一医院肿瘤化疗科工作至今，具有扎实的肿瘤学和内科学基础及良好的科研素质。在实体肿瘤的化疗、靶向治疗及综合治疗方面积累了丰富的临床经验；强调肿瘤治疗的规范化和个体化多学科综合治疗，致力于肿瘤患者生存时间的延长和生活质量的改善。

擅长：肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、泌尿系统肿瘤、软组织肉瘤的内科治疗及癌痛的处理，对肺癌的靶向治疗有较深入的研究.

案例分享

病历资料

基本信息：患者女性68岁，主因贲门癌术后1年余，间断下腹痛4个月，食欲不振2个月入院。既往“早搏”病史30余年，平素偶有心悸不适，未特殊治疗。


现病史：患者于入院前1年余因进食哽噎于当地医院查胃镜示“食管距门齿约37cm至胃底可见溃疡浸润样肿物，表面覆盖污秽坏死物，触之易出血”，咬检病理示“鳞状上皮增生，糜烂坏死组织内可见少量异行腺上皮，考虑腺癌，建议复查”。


遂于2015年7月27日行全麻下“贲门癌切除、食管胃主动脉弓下吻合术”，术后病理示：低分化腺癌（Laruren肠型-弥漫型混合性腺癌），侵及周围软组织，可见神经受侵，临床上下残（-），淋巴结：食管旁0/1，贲门旁0/1，胃左7/7，下肺韧带0/2韧带，大网膜（-）。术后行XELOX方案化疗5个周期，化疗反应轻微，末次化疗后未定期复查。院外一般情况可。


4个月前患者出现下腹痛，呈坠胀不适，与活动和体位变化无关。伴尿不尽，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无发热，未在意。3个月前症状加重就诊于外院查尿常规提示“尿蛋白3+”，经治疗复查尿常规正常。2个月后患者再次出现腹痛，性质同前，伴腰痛，伴食欲不振，1月前就诊于外院查泌尿系彩超示“盆腔积液，双肾膀胱未见异常”。查尿常规示“白细胞32/ul，高倍镜下6/HP，血微量0.03mg/dl”，2017年4月1日于外院行骨扫描未见异常。5天前于我院妇科门诊就诊口服“宫炎平”治疗，效果差，现为进一步诊治入院。


查体：生命体征平稳，体型消瘦，意识清楚，言语流利，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率92次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，剑突下、下腹部压之不适，无反跳痛、肌紧张，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。


患者术后分期IIIB期（pT4bN1M0）,目前诊断：1、贲门癌术后化疗后转发转移（肝脏、腹腔及腹膜后淋巴结）；2、心率失常，室性早搏。


检查报告：

影像资料：

咨询目的

患者目前卡氏评分80分，下一步如何治疗？具体用药及剂量？

咨询反馈

于晶琳

老师

根据患者病史、影像学检查及术后病理结果，诊断贲门低分化腺癌Ⅳ期 肝转移 腹腔转移 腹腔积液。

 1、目前患者存在肝损伤，建议先予保肝对症治疗。待AST、ALT降至1.25倍正常值高限以下且无其它化疗禁忌症时考虑开始全身化疗。目前卡氏评分为80分，建议两药联合方案。 

2、化疗方案建议试用FOLFOX方案，具体为：奥沙利铂85mg/m2 维持2小时，第1天 CF 400mg/m2 第1天 5-Fu 400mg/m2 快速冲入 第1天 5-Fu 2400mg/m2 维持46-48小时，每14天为1周期，每3周期后复查评效。

 3、患者既往患“早搏”30余年，未系统诊治，并且目前查体仍有心律不齐。建议查动态监测心电图、心肌酶、超声心动，必要时请心内科会诊以明确诊断。以紫杉类药物为主的联合方案也是贲门癌主要化疗方案之一。但紫杉类药物的心脏毒性较其它药物明显。

故在未明确心脏问题之前，不建议选用紫杉类药物。 由于未见到患者且提供资料有限，以上个人意见仅供参考。请根据患者机体状态、经济能力及治疗意愿和依从性，酌情处理。

老师您的建议是以全身化疗为主，想问一下这个患者需要配合局部治疗？比如肝内介入，腹腔灌注化疗，另外患者盆腔积液更多，目前高度怀疑转移，已送盆腔积液脱落细胞学检查，待结果出来后传给您。具体局部治疗还请您指导下。谢谢

提问医生

于晶琳

老师

任大夫好！ 1、若患者因腹盆腔积出现腹胀或呼吸困难等症状，导致患者不耐受，建议腹腔穿刺置管、间断引流腹水，以解除压迫症状并行腹水检查。若为恶性腹水，可在腹水引流充分后可予5-Fu腹腔内灌注化疗。 2、患者为多发肝转移，不建议介入治疗。 3、予止痛对症支持治疗。

患者诉腰痛是不是跟腹腔淋巴结肿大有关系？骨扫描未见异常。您建议FOLFOX方案2周一个周期，选择XELOX方案3周可以嘛？谢谢

提问医生

于晶琳

老师

1、腰痛可能和腹膜后淋巴结转移及腹腔病灶均有关系，建议按照癌痛的治疗原则予止痛治疗。 2、从患者整体病情考虑，还是建议FOLFOX静脉化疗。Xelox方案需要口服14卡培他滨且患者本身存在肝功损伤，不能确定能否完成整个疗程的化疗。 3、腹水中未见明确肿瘤细胞，不能确定为恶性腹水。

于主任，这个患者目前转移，怎么评价术后5个周期XELOX的化疗效果，考虑有效？无效？谢谢

提问医生

于晶琳

老师

通常认为在术后辅助化疗结束后 6个月内出现转移，那么考虑此辅助化疗方案无效。

于老师，今天保肝治疗1周复查肝功能较前加重了，患者这种肝转移引起的肝功能损害保肝治疗后可以恢复到1.25倍以下吗？

提问医生

于晶琳

老师

患者存在恶性肿瘤肝转移所致肝损伤。从病情发展看，肿瘤恶性程度高、进展快。只有原发病肿瘤得以控制，才能阻止肝损伤进一步加重。若患者无化疗禁忌症，全身化疗是其主要治疗手段。但是，若化疗无效可加重肝损伤；若化疗有效可缓解肝损伤。目前因为患者出现肝损伤-转氨酶增高，存在化疗禁忌症而无法化疗。

综合考虑，建议积极保肝治疗后当转氨酶降至1.25倍正常值高限以内时，同时无其它化疗禁忌症(体力状态ECOG≤2，血象、肾功能、心电图、心功能无明显异常，无重症感染、无出血穿孔征象等，无肿瘤急症），可抓紧机会、密切监测下试行化疗。 我们在临床上遇到肝转移灶小且少的患者，予保肝治疗后，肝功指标恢复接近正常，还有机会再行化疗。对于多发肝转移、肿瘤大、病情进展快、恶性度高，予药物保肝治疗无效，就无机会化疗了。故需动态监测患者病情来决定下一步治疗。