301医院段伟东：肝门部胆管癌术前评估1例

段伟东，中国人民解放军总医院（301医院），肝胆外科，副主任医师。专注于精准肝脏外科技术研究和各种肝、胆、胰外科疑难疾病诊治，擅长肝移植及各种复杂肝、胆肿瘤手术。对门静脉高压、肝脏移植及肝移植后管理等方面有专门研究和丰富的临床经验。

 经典案例分享

患者信息：女性，47岁。

主诉：发现皮肤巩膜黄染10余天。

现病史：患者于10余天前无意中发现皮肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无高热寒战，无胸痛胸闷，小便发黄，大便发白，遂至当地医院就诊，行腹部CT提示肝门胆管占位，肝内胆管扩张，给予输液支持治疗（具体药物不详），治疗后皮肤瘙痒好转。现为求进一步治疗来我院，门诊以“梗阻性黄疸”收入院。患者自此次发病以来，神志清、精神可、饮食睡眠可，大便白，小便黄，体重无明显改变。

专科情况：皮肤巩膜黄染，无锁骨上淋巴结肿大，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，肠鸣音正常，无腹部血管杂音，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，胆囊未触及，振水音阴性，肝浊音界存在，无肝区叩击痛，双侧无肾区叩击痛，无移动性浊音。辅助检查：

腹部CT提示：肝门胆管占位，肝内胆管扩张。

检查报告：

影像资料：

病人无痛性黄疸半个月，年龄较轻，病情进展较快，黄疸进展快，合并全身骚痒，说明恶性程度较高，从片子上看，病情复杂，肝门部胆管癌，肝总管，左右肝管均受累，右肝动脉似乎受侵犯，左侧肾上腺肿大，请专家指导：

1、肿瘤侵犯血管（肝动脉和门静脉）的程度和情况。

2、指导治疗方案，手术是否可行？如果手术可行，如何制定手术方案，左半肝切除还是右半肝切除，或者是围肝门切除？左侧肾上腺是否考虑为肿瘤转移？

段伟东

老师

孙主任，你好！这个病例难度非常大，虽然看着病人比较年轻，诊断为肝门部胆管癌Ⅳ型，胆管癌侵犯了右肝动脉，门脉的左右分叉部也可能受侵犯，难度确实很大；另外左肝管受侵犯的程度更厉害一些，它是在门静脉左侧U点的附近，所以切右半肝的话保留左肝胆管吻合非常的困难，左肝相对来说动脉好一些，但是胆管的位置太高，也是不太建议；至于切左半肝保留右肝的话，主要的问题就是右肝动脉可能受侵犯，有可能需要做右肝动脉的重建，重建的可能性很大的；另外右肝管的切缘有右前门脉的干扰，P点的限制，可能也不能会做得很高，所以这个病例完全做二类根治还是有非常大的难度。我建议如果做的话，那就做左半肝加尾叶切除，右肝动脉重建，门脉也可能会重建，然后做高位的胆管空肠吻合，但是右后胆管达到二类切除可能有一定的困难。

段伟东

老师

左肾上腺确实大一点，但是胆管癌转移左肾上腺可能的概率比较小，虽然不能完全除外，不一定考虑是转移；我看肝门淋巴结相对还好，总体来说这Ⅳ型肝门部胆管癌侵犯血管，且胆管的位置又很高，整体手术难度非常大。如果要做的话建议把胆红素充分地降低，这样手术安全性大一些，因为涉及到术中血管重建，万一那个血管堵塞，肝功代偿余地太小；另外做的时候右肝也不能充分游离，万一动脉重建不了或者没有达到重建条件或者重建以后动脉长血栓了， 后期还需要做高压氧的治疗，总之手术难度很大，建议把胆红素充分的再降一降；另外我看写的是左右胆管都穿了，但我估计你穿着了右前，右后胆管不一定能穿到，但是你穿刺的时候可以做个造影看一下，右前、右后胆管通不通，如果不通的话，可能降黄效果不一定很好，因为预后最主要靠右后胆管，如果右后胆管没有减压的话也是不太好，可以通过造影确认一下。