北京大学肿瘤医院李健：结肠癌肝转移射频治疗后进展1例

李健，北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科行政副主任。主任医师、副教授、硕士生导师。同时兼任医院药物临床试验机构副主任；致力于消化道恶性肿瘤的药物治疗与综合治疗，包括晚期结直肠癌、胃癌、食管癌、胃肠间质瘤的化疗与分子靶向治疗，特别是结直肠癌的个体化治疗与多学科综合治疗、胃肠间质瘤的个体化治疗与耐药分子机制研究。

患者信息：女性，54岁。

主诉：结肠癌肝转移一年余，结肠癌切除术后9月。

现病史：患者于2015年4月因“发热”于当地医院行B超检查发现肝脏肿物，进一步行肝脏核磁检查，考虑为肝转移瘤，就诊北京肿瘤医院，肠镜检查示：直乙交界肿物，活检病理提示腺癌。遂就诊于中科院肿瘤医院，于2015年5月8日予化疗，方案为：伊立替康240mg d1 CF 0.3 d1-2 FU 0.5 d1-2 2.0持续泵入44h Q14天，共9周期。9月22日复查CT提示病变稳定，调整方案为伊立替康280mg d1，希罗达1.5 bid d1-14 q21天，共2周期，于11月2日化疗结束。

2015年12月3日行超声引导下肝转移瘤穿刺活检+微波消融术，术后病理示：腺癌，结合病史符合结肠癌肝转移。复查发现仍有残余灶，于2016年1月13日行CT引导下经皮肝转移瘤微波消融术。术后一月复查未见明确肿瘤残存，于2016年2月28日全麻下行“开腹探查术+直乙交界肿物切除术”，术后病理示：结肠盘状隆起型中分化腺癌，局部伴粘液分泌，肿瘤细胞蜕变不明显，符合轻度治疗后反应。肿瘤浸透肌层达浆膜外，可见神经侵犯及脉管瘤栓。（上切缘）（下切缘）均未见癌。淋巴结转移性癌（1/17）肠壁淋巴结0/10，另见一枚癌结节。肠系淋巴结1/17；免疫组化结果显示：BRAF-V600E(-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)。

术后恢复可，予口服希罗达单药维持化疗。术后2月复查，肝脏MRI提示肝内肿瘤进展，行院内会诊，建议予奥沙利铂200mg d1+希罗达d1-14+贝伐单抗7.5mg/kg方案进一步化疗。患者于2016年6月6日开始在我院予贝伐单抗注射液400-500mg d1+奥沙利铂200mg d1+希罗达1.5 d1-14化疗五程，末次化疗时间为2016年9月14日，化疗过程顺利，患者无明显不适。

患者于2016年10月25日就诊于中科院肿瘤医院，行肝脏核磁示：肝右叶可见多灶异常信号影，较前增大，肝右叶新见小结节影，评估疗效为进展，患者于11月29日再次就诊于我院，于12月1日行化疗，方案为：贝伐单抗注射液400-500mg d1+奥沙利铂200mg d1+替吉奥60mg bid po d1-14化疗，化疗过程顺利，患者无明显不适。今来院进一步治疗，门诊以“结肠癌术后肝转移”收入院。患者自发病以来，无发热寒战，无皮肤黏膜黄染，体重下降不明显，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便正常。

术后检查报告：

影像资料：

1.患有多程化疗后，下一步有什么治疗方案？ 

2.贝伐单抗已获得赠药，下一步还需测试基因吗? 

3.患者近期有鼻出血，是否与贝伐单抗有关？

李健

老师

闫大夫您好！患者肠癌肝转移射频治疗后，原发灶切除术后，肝内残留并进展，建议如下：

 1、患者既往肝转移选择手术或许好于射频治疗； 

2、目前二线化疗进展，理论上不建议继续全身化疗，考虑病灶主要位于肝脏，因此建议肝动脉化疗相对更加适合，常规化疗失败后沿用以前药物进行肝动脉化疗可获得进一步肿瘤控制，这在很多文献中证实，也得到欧洲的推荐；除外介入治疗，仅剩瑞格非尼或新药临床试验了；RAS基因依旧推荐检查，如野生型，理论上可行西妥昔单抗联合伊立替康化疗； 

3、纵隔淋巴结肿大还是要警惕转移，如随访证实为转移，可在肝转移控制的基础上进行局部放疗；

 4、鼻出血可能与贝伐珠单抗有关，但如不严重，不影响贝伐珠单抗的继续使用。 

上述建议供您参考！

李老师您好!感谢您精准的回复。

下面有几个问题:

1.贝伐可否用于肝动脉化疗?2.患者曾行纵隔淋巴结穿刺，病理为阴性3.患者贝伐已获赠药，能否在继续使用该药的情况下联合其它药物?谢谢！

提问医生

李健

老师

我们医院介入科经常将贝伐珠单抗用于肝动脉灌注化疗，效果也是挺好的，安全性也没问题，但是，理论上讲，目前似乎没有贝伐珠单抗用于肝动脉灌注化疗的I期研究，即，贝伐珠单抗用于肝动脉灌注化疗的适合剂量并不明确，所以使用时要和患者沟通好。

谢谢李老师！

提问医生