北大一于晶琳：结肠腺癌Ⅳ期术后的治疗分析
北京大学第一医院，副主任医师，北京大学肿瘤学博士。自2000年北京大学第一医院肿瘤化疗科工作至今，具有扎实的肿瘤学和内科学基础及良好的科研素质。在实体肿瘤的化疗、靶向治疗及综合治疗方面积累了丰富的临床经验，擅长肺癌、乳腺癌、胃肠道及泌尿系统肿瘤、软组织肉瘤的内科治疗及癌痛的处理，对肺癌的靶向治疗有较深入的研究；强调肿瘤治疗的规范化和个体化多学科综合治疗，致力于肿瘤患者生存时间的延长和生活质量的改善。
擅长：肺癌、乳腺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、泌尿系统肿瘤、软组织肉瘤的内科治疗及癌痛的处理，对肺癌的靶向治疗有较深入的研究。
经典案例分享
病历资料
患者信息：男性，49岁。
主诉：腹胀1月入院。
现病史：患者1月前无明显诱因出现右侧腹部胀满不适，无明显疼痛，无肩背部牵涉痛，无反酸、嗳气，伴食欲减退、乏力、无消瘦，无黑便，无呕血，无发热，无皮肤黄染，无腰痛及血尿，无胸闷及压气，无腹胀及腹泻，无里急后重感，无恶心及呕吐，当地未给予治疗，今来我院查结肠镜示电子结肠镜循腔进镜至升结肠近肝曲附近，肠道清洁欠佳，局部可见粪便及粪水存留，影响观察，建议治疗后复查内镜。退镜观察于升结肠近肝曲附近可见溃疡肿块样病变，表面覆污苔，质脆、触之易出血，侵及约3/4肠腔，内镜无法继续进镜观察，钳之韧，于边缘活检4块，今为求进一步治疗来我院，门诊以“结肠占位”收入我院。
发病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠正常，体力正常，二便正常。
专科情况：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，右中腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部未及包块。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，扣鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
检查报告：
影像资料：
咨询目的
患者于2017-08-28全麻下行腹腔镜下右半结肠切除术，术中见小肠系膜，小肠，盆膀腹膜多发粘液样结节，质软，结肠肝曲一5*4cm 肿瘤，质硬，侵及浆膜层，请教下一步治疗方案及愈后？
咨询反馈
于晶琳
老师
根据患者病史、术中所见及术后病理结果，其结肠腺癌Ⅳ期 腹盆腔转移诊断明确。
1、建议行肿瘤分子病理检测，即查K-ras、N-ras、BRAF基因检测，明确是否适合西妥昔单抗治疗。
2、完善分期检查，浅表淋巴结超声、骨扫描、术后1个月左右复查腹盆部增强CT。
3、患者若无化疗禁忌症，建议行全身化疗。
①若体力状态好(ECOG评分0-1级)，①可行mFOLFOX6方案或CapeOX方案；或②当肿瘤K-ras和N-ras基因均为野生型且BRAF基因无突变时，可选用西妥昔单抗联合mFOLFOX6方案；或③在患者血压正常、无出血穿孔倾向、近4周无手术伤口等禁忌症时，可试用贝伐珠单抗联合mFOLFOX6方案或CapeOX方案。
②若体力状态稍弱(ECOG评分2级)，可选用卡培他滨单药化疗。
③从我个人经验看，若患者条件允许，建议首选贝伐珠单抗联合mFOLFOX6方案。
4、每化疗2个周期(3周方案)或3个周期(2周方案)进行评效，复查胸部CT、腹盆部CT增强。 mFOLFOX6方案 奥沙利铂85mg/m2 维持2小时 第1天 CF 400mg/m2 第1天 5-Fu 400mg/m2 快速冲入 第1天 5-Fu 2400mg/m2 维持46-48小时 每2周为1周期。 mFOLFOX6＋贝伐珠单抗方案 奥沙利铂85mg/m2 维持2小时 第1天 CF 400mg/m2 第1天 5-Fu 400mg/m2 快速冲入 第1天 5-Fu 2400mg/m2 维持46-48小时 贝伐珠单抗5mg/kg 第1天 每2周为1周期。 mFOLFOX6+西妥昔单抗方案 奥沙利铂85mg/m2 维持2小时 第1天 CF 400mg/m2 第1天 5-Fu 400mg/m2 快速冲入 第1天 5-Fu 2400mg/m2 维持46-48小时 每2周为1周期。 西妥昔单抗 400 mg/m2 首次持续2 小时，此后250 mg/m2维持60分钟，每周1次； 或西妥昔单抗 500 mg/m2 持续2 小时 第1天，每2周1次。 CapeOX方案 奥沙利铂130mg/m2 维持2小时 第1天 卡培他滨850-1000mg/m2 每日分2次口服 第1天至第14天 每3周为1周期。
5、预后：结肠癌Ⅳ期的5年生存率约10%。
请问mFlofox6方案共12周期吗？贝伐的费用？有赠药吗？用药周期是一年？
提问医生
于晶琳
老师
首先，患者为结肠癌晚期，其化疗属于挽救性化疗，不是辅助化疗，所以化疗周期数无法确定。需要化疗后定期复查评效。对于晚期结肠癌的治疗，一些专家提倡“打打停停”的方式，即在化疗6个周期(若是FOLFOX 2周方案12次)左右后，若复查评效病情稳定，可改用单药希罗达口服维持化疗，直至进展。 国家的医保政策近期有很大变动。9月份，贝伐珠单抗已近北京医保，患者的负担减轻较大。慈善赠药也有变化。具体请和当地医药公司人员咨询。
于老师你好，患者的基因检测报告已出，请指导评估靶向药物治疗价值和治疗方案，用药方案。
提问医生
于晶琳
老师
1、检测结果提示Kras基因突变，不适合用西妥昔单抗。
2、若患者体力状态好(ECOG评分0-1级)，血压正常、无出血穿孔倾向、近4周无手术伤口等禁忌症时，建议首选贝伐珠单抗联合mFOLFOX6方案或CapeOX方案。
①具体如下： mFOLFOX6＋贝伐珠单抗方案 奥沙利铂85mg/m2 维持2小时 第1天 CF 400mg/m2 第1天 5-Fu 400mg/m2 快速冲入 第1天 5-Fu 2400mg/m2 维持46-48小时 贝伐珠单抗5mg/kg 第1天 每2周为1周期。 CapeOX＋贝伐珠单抗方案 奥沙利铂130mg/m2 维持2小时 第1天 卡培他滨850-1000mg/m2 每日分2次口服 第1天至第14天 贝伐珠单抗7.5mg/kg 第1天 每3周为1周期。
②化疗期间监测血压、尿蛋白、肝肾功能、血常规等。
用药多久？大概费用？
提问医生
于晶琳
老师
首先，患者为结肠癌晚期，其化疗属于挽救性化疗，所以化疗周期数无法确定。需要化疗后定期复查评效。 国家的医保政策近期有很大变动。9月份，贝伐珠单抗在北京的价格是1998元/支(100mg/支)，并且已入北京医保。慈善赠药政策也有变化。具体请和当地医药公司人员咨询。
患者已进行mFolfox化疗，反应良好！
提问医生
于晶琳
老师
化疗过程顺利就好。注意监测血常规约2次/周，每3周期化疗后复查评效。
这病人要真用贝伐，按60公斤就要300mg，计算用量，真严格按公斤比计算吗？反应大吗？用药有什么注意？
提问医生
于晶琳
老师
原则上，贝伐珠单抗是按患者体重来计算剂量。因为其价格昂贵，我们临床实际应用上按支数取整。例如，320mg就取到300mg；若是360mg，那这周期用300mg，下一周期用400mg。其常见副反应为高血压、蛋白尿、出血等。
