中国医学科学院肿瘤医院陈波：胃癌术后化放疗的选择

基于咨询单所提供资料及问题，几点思路供参考与讨论： 一、简要病史：

 1、术前资料：2017-8-10胃镜示胃窦可见溃疡型肿物，周围粘膜隆起，幽门狭窄，活检示查见腺癌。2017-8-15术前CT：近幽门处胃壁占位，由于未给予增强扫描，胃小弯，腹腔干周围小淋巴结与血管无法分辨。右肺上叶可见局部软组织占位，部分钙化，大多数考虑陈旧性病变，但部分仍不除外转移。 

2、手术及术后病理分期：2017-8-18行“胃癌根治术（远端胃大部切除+毕II式吻合+D2清扫术”，术中情况未见到（需确认是否有空肠空肠侧吻合），术后病理示：肿块距离下切缘（幽门残端）1cm，距上切缘未描述，若从肿块大小3*2.5*1.5cm，距下切缘1cm，切除标本胃小弯长7cm，应该距上切缘约3cm，请与外科及病理科确认。镜下溃疡型中低分化腺癌，混合型，侵犯浆膜下层，脉管内见癌栓，可见神经侵犯，两侧切缘未见癌。淋巴结：胃大弯（4d?）3/9，胃小弯（3b?）1/10，幽门下（6组）2/2，胃左动脉（7组） 0/1，肝总动脉（8组）1/1，Her2-，Ki67 30%。术后分期：T4aN3aM0（UICC 7th）

 3、术后化疗：术后化疗2周期。

 二、下一步诊疗方案：

 1、手术评估与术后放疗：患者幽门病变，D2清扫术范围3b、4d、5、6、7、8、9、11p、12、13。从术后病理来看，手术考虑为D1+手术。术后放疗在D2清扫术后的病例，LN+的患者的OS和DFS有益。对于D1+手术，术后放疗益处更大。 

2、完善术后复查：复查胸腹盆CT，评估术后情况，尤其观察右肺上叶病变变化，评估其转移风险。 

3、放疗的时机问题：如果按韩国的ARTIST研究，化疗选择为化疗2周期+同步化放疗+化疗2周期。但国内有时执行困难。就该患者推荐6周期化疗，可以化疗2周期+同步化放疗+化疗4周期；也可以化疗6周期+同步化放疗。主要是国内部分化疗科医生认为同步化放疗后，化疗就给不上剂量了，因此内科医师多建议化疗完成后放疗，我院也多是在化疗完成后给予同步化放疗，但多数患者无法完成同步药物在放疗期间给予。个人认为需要医生良好的指导。

 4、靶区勾画范围：就该患者而言，标准的靶区是吻合口+十二指肠残端+淋巴结引流区，包括7、8、9、11p、12、13，14，16a，16b1。但就目前临床实践和从ARTIST研究的结果来看，吻合口和十二指肠残端的复发率非常低，通常我们在临床实践中根据肿瘤距离上下切缘的距离来定，该患者距下切缘1cm，距上切缘应该估计有3cm（请与外科医师确认，或根据手术记录确认），按这个距离来说上切缘也就是吻合口是可以考虑不纳入靶区范围内的。对于十二指肠残端，由于相对距离较近1cm，可以考虑包入靶区范围内，但如果该手术的手术病例回顾分析，幽门病变十二指肠残端极少复发的话，也可以考虑不包。淋巴结引流区的勾画主要是沿腹主动脉，及腹腔干、肠系膜上动脉，肠系膜下动脉的一系列分支勾画。 由于未见到患者，未予查体和当面问病史，且提供资料可能不全面，及个人知识有限，存在片面和偏差，因此为了避免由此而给患者带来误诊、漏诊的可能。

以上个人意见，仅供临床讨论与参考，不供临床直接使用，具体情况还请主管医生结合实际临床情况及当地医疗条件予以考虑。

首先，非常感谢老师的指导。经科内讨论，已给予XELOX方案化疗。