北京朝阳医院金晓光：肺癌化疗合并卡氏肺孢子菌肺炎1例
晓光，首都医科大学附属北京朝阳医院，医学博士，主任医师，副教授。从事呼吸内科专业的医疗、教学、科研工作二十余年，对呼吸系统常见病、多发病的诊治以及呼吸系统疑难杂症有丰富的临床经验。对慢性阻塞性肺疾病及间质性肺疾病有较深入的研究。目前担任北京中西医结合学会首届环境与健康专业委员会委员和中国医疗保健国际交流促进会中老年医疗保健分会委员。
专长：肺感染、COPD、胸膜疾病、肺血管病、哮喘、间质性肺病等呼吸系统疾病。尤其擅长慢性阻塞性肺疾病的诊断与规范化治疗，弥漫性实质性肺疾病的诊断方面以及胸膜疾病的诊治。
经典案例分享
病历资料
基本信息：患者73岁男性，1周前因肺癌在我院行培美曲塞方案化疗1周期，化疗后患者未诉特殊不适，5小时前患者发热，最高38℃，伴乏力，遂来我院。门诊以“肺癌”收住胸外科，发病来，患者神志清，精神差，饮食可，睡眠差，大小便正常，近期体重未见明显增减。
2009年行心脏搭桥手术，具体不详，2015年4月行锁骨下静脉支架置入术，2017年7月31日因脑部转移瘤行立体定位射波手术治疗，高血压10余年，目前口服阿托伐他汀钙、丹参滴丸、酒石酸美托洛尔。吸烟40年，50支/日，已戒7年，无糖尿病史，无药物过敏史。
查体：颈软，无抵抗，未见肿大淋巴结，胸廓外形大致正常，无畸形，心前区无隆起，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，心脏浊音界不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率规整，肝脾肋下未扪及，肠鸣音可。
辅助检查：病理：（右肺中叶活检）低分化癌，结合免疫组化倾向腺癌。免疫组化：TTF-1（+）、CK7（+）、P40（-）、CK5/6（-）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）。
初步诊断：右肺恶性肿瘤。
检查报告：
影像资料：
咨询目的
明确诊断及下一步治疗方案？
咨询反馈
金晓光
老师
金晓光
老师
上段语音中有一处口误，应该是化疗后，说成放疗了，在此纠正一下。
该病例我总结一下：从他的病史、治疗经过、影像学表现考虑为卡氏肺孢子菌肺炎，因为卡氏肺孢子菌现在也归到真菌里，所以也说它是真菌感染，只不过是一种特殊类型的真菌感染，下一步的治疗就是有复方新诺就用复方新诺明，没有就用增效联磺，可以加上科塞斯。因为病人曾经用过米卡芬净，说明病人家庭经济条件比较好，那么对这个比较重的卡氏肺孢子菌感染的病人，我们可以加强一下，科塞斯的效果还是可以的，因此我觉的你可以联合使用。另外因为咱们之前没控制住病情，它会越来越厉害，如果氧分压在继续下降的话，那么按卡氏肺孢子菌的话需要用点激素，我看用了小量的地塞米松，可能因为病人喘憋比较厉害，所以这个激素的量你可以酌情根据血氧的情况，别用太大量，也别用长效的，用点甲强龙就可以了，如果病人喘憋厉害用40mg就可以啦，不用太大的量，而且用激素一定是在针对病原菌治疗以后再进行。另外其他细菌感染并不厉害，降钙素原也不高，这样病人免疫力下降以后还容易反复感染，因此可以加点青霉素+酶抑制剂药物，比如哌拉西林他唑巴坦可以做保障。
复方新诺明是按说明书用量，还是老年人减量应用？需要用多长时间？
提问医生
金晓光
老师
病人体重多少？
65-70kg
提问医生
金晓光
老师
正常治疗卡氏肺孢子菌肺炎，复方新诺明应该是五公斤体重大约差不多1片的量，病人65到70公斤，差不多应该是13-14片，但病人BUN有点高，可以稍微减点量，正常的治疗卡氏肺孢子菌肺炎用复方新诺明的量就比其他病原微生物要多，至少减药也得一天12片，你可以分四次给，一次给三片，3片Q6H限量给；但是这个年龄容易引起肾功能的问题，这个病人是矛盾的，如果卡氏肺孢子菌肺炎控制不住的话恐怕连命都没了，所以只能是严密观察下使用。
另外这个病人的疗程，主要看他的治疗效果，一般至少是两个月起，但是未来随着治疗的有效果，就可以逐渐的减量，我给您指导方向以后你可以看一下文献再治疗就可以了。
患者目前血氧见好，但仍有发热，今晨体温最高39.2℃。
现在用科塞斯，舒普申。降钙素原正常，g实验阳性。没有寒战。
提问医生
金晓光
老师
体温与前几天比是升高了还是差不多？复方新诺明用几天了？激素的剂量？
体温有升高，复方新诺明今天是第三天。激素是甲强80mg日三次。
提问医生
金晓光
老师
激素量给的太大了，病人本身肿瘤、又化疗、白细胞还低，再加这么大量激素，未来各种感染都来了，激素只要能维持住氧合就行。
病人激素80mgqd都不少了。
好的，谢谢老师。
提问医生
