虽说肺栓塞并非一种少见病，基本的治疗方案也是比较明确的，但是当肺栓塞遇到肺占位的时候，如何才能让患者获得最好的治疗，这个问题还是值得我们医护人员探讨的。


下面是首都医科大学附属北京朝阳医院金晓光主任分析的一肺栓塞+肺占位患者的病例。

病情概要


基本信息：患者女性57岁，以“憋喘5天”为主诉入院。


现病史：患者5天前受凉后出现憋喘症状，偶有单声咳嗽，咳少许白痰，易咳出，无咳血及胸痛，无心慌及胸闷，于当地卫生室输液治疗5天（具体用药不详），效果欠佳，为进一步诊治，今来我院，门诊行胸部CT示：右下肺占位，遂以“肺占位性病变”收入院。自发病以来，患者神志清，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便未见异常。 


辅助检查：

1、颈部彩超见右颌下低回声结节，左颈部多发低回声结节；

2、下肢深静脉彩超见左侧小腿局部肌间静脉血栓形成；

3、肺部CT见右肺下叶内基底段不规则软组织肿块影，其内可见多发斑点状钙化影。

4、肺动脉造影：右肺动脉干、双肺上下叶、右肺中叶肺动脉起始部及远分支均可见不同程度充盈缺损形成，以右侧为著。


初步诊断为肺栓塞，给予抗凝治疗，但是让我困惑的是患者肺占位的性质该如何明确呢？目前治疗下能否考虑CT引导下肺穿刺或经支气管镜活检？能否同时抗凝治疗？有何注意事项？ 下一步如何调整抗凝方案如何判定抗凝效果？一系列问题让我意识到必须对患者负责，找专家一起探讨会诊。

 

故经家属及患者同意后，在和缓名医平台上找到了首都医科大学附属北京朝阳医院金晓光主任请教会诊。

专家帮忙，治疗不迷茫

金晓光

主任

金晓光

主任

这个病人现在是急性肺血栓栓塞，我刚才说了不敢轻易停抗凝，因为停抗凝以后有可能再有新的血栓脱落，另外急性肺血栓栓塞的时候，我们的抗凝治疗能使已经堵塞的血栓溶解一部分，另外防止新的血栓形成，因为现在她是个高凝状态，因此这个病人暂时我们是不敢停抗凝。如果你想要给他做CT导向下的肺穿或者是经支气管镜肺活检，你肯定要停抗凝的，而现在急性的阶段肯定不适合停抗凝，因此我想这个病人至少要度过血栓的急性期，至少给她足疗程的抗凝两周。你问我如何判断抗凝效果？一般急性肺血栓栓塞，我们大约先给抗凝两周，两周以后复查CTPA，看看血栓的溶解情况，如果堵塞血管里血栓溶解的很多，那么相对稳定了，我们下一步在考虑停12-24小时的低分子肝素，我们在给病人做侵入性操作；现在停抗凝的话，这个病人那么多的血栓，停了风险太大，因此我建议至少足疗程的抗凝两周后，我们在给她做CT肺血管造影，然后看看她既往的这些血栓的溶解情况，同时定期的看下肢有没有血栓了。如果大部分的肺血栓都溶解了，下肢也没有新的血栓形成的话，那么我们在考虑给她短时间停12小时，如果这个INR比较长的话停24小时，我们在给她做侵入性操作，因此这个病人暂时是不建议他做的侵入性操作，因为目前危及生命的这个疾病主要是肺血栓栓塞，等这个疾病稳定了，我们在解决肺部占位的问题。我不知道你们医院有没有PET-CT，我是建议你给这个病人扫一下PET-CT，因为这个病人的影像学的确像是个恶性的病变。另外病人左侧和右侧的颈部淋巴结和颌下淋巴结都有肿大，如果这个淋巴结是考虑肿瘤引起的话，应该不是早期了，那么这个病人肯定是先顾肺血栓栓塞；如果有PET-CT就能看到这个肿块是倾向于良性和恶性的，我们也能判断她的淋巴结是相对转移来的还是恶性的淋巴结。如果这个病人在我这，我就会给他选择做PETCT，因为这个是无创的，也不影响现在急性肺血栓栓塞的治疗；如果你那没条件，这个病人也只能先解决危及生命的肺血栓栓塞这个问题，如果两周以后复查血栓吸收的比较好，下肢也没有新的血栓形成，那么在停低分子肝素，然后再给她进行肺穿或者支气管镜的检查，等检查完以后再用上低分子肝素再继续治疗。如果这个病人下一步定了是恶性的，建议抗凝是用低分子肝素至少三个月到半年，另外看她肿瘤未来的治疗情况。如果这个病人肺部的占位不是恶性的，那么下一步肺血栓栓塞的治疗就会逐步过渡到华法令；另外还要询问这个病人其他一些高凝倾向的因素。

金晓光

主任

我总结一下：先给病人两周足量的低分子肝素的抗凝治疗，然后再复查CTPA、下肢的血管超声，明确肺的血栓溶解的情况，以及下肢有没有新的血栓；如果都很理想，我们就给病人停低分子肝素，做侵入性操作；如果在这个过程中你们医院有PET-CT，建议给病人扫一个PET-CT；如果没有PET-CT，急性的血栓在治疗两周以后，复查了稳定，再给患者做侵入性的操作。我的意见就这些，如果你有问题我们在沟通。

经过专家指导，该患者在治疗方面我不在困惑迷茫了，目前患者憋喘症状已经未在出现，病情稳定，待抗凝治疗复查后行有创操作进一步明确占位性质。


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肺栓塞(pulmonaryembolism)是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒，偶见留置的导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗死。

病因和发病机制

1、血栓形成：肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，少数来源于上肢、头和颈部静脉，通过循环进入肺动脉引起栓塞。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，均容易诱发静脉血栓形成。2、心脏病；3、肿瘤；4、妊娠和分娩；5、其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。　　

临床表现

肺栓塞的临床表现与受累的肺动脉范围，有无肺梗死及基础疾病有关。小范围的肺栓塞可无明显症状，或仅有焦虑。大的肺动脉栓塞或受累肺血管床范围广泛时，可表现为面色苍白、衰弱、冷汗、恶心、呕吐、少尿、心悸和唿吸困难。查体可见发绀，唿吸浅快、肺部湿罗音或哮鸣音、肺血管杂音，心动过速，P2亢进，动脉血压降低甚至休克和肺心病的体征。

出现肺梗死后，病人可突然发生胸痛，唿吸困难、咯血。此外，早期少数患者有高热，约40％患者有低至中等程度发热。依据梗塞的位置，胸痛可为局限在肋部的剧痛，也可放射到肩或腹部，类似于心肌梗死，但不能为硝酸甘油所缓解。查体可听到胸膜摩擦音，或发现胸腔积液体征。

治疗

对症治疗：包括改善低氧血症、止痛、舒张支气管、纠正休克和心力衰竭等。

特异性治疗：抗凝、溶栓、手术、预防再栓塞。注意事项：在抗凝和溶拴治疗中，应注意避免禁忌症，如活动性出血，有出血倾向和细菌性心内膜炎等禁忌症。此外，治疗中应密切监测凝血功能，防治脑出血等并发症。