近期流感肆虐，受凉后发热、咳嗽、咳痰，很多人可能就已经开始恐慌可能被流感青睐了！又进一步出现呼吸困难，痰中带血呢？检查肺部CT还有占位！我的天啊，难道是肺炎？甚至是...癌？


来看看首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科金晓光主任的分析吧！

基本病史

患者男性，61岁，因“发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难6天”于2018年1月10日入院。


6天前受凉后咳嗽、咳痰、痰中带血，体温最高38.5℃，伴畏寒、胸痛、头痛、四肢无力，无流涕、打喷嚏，进食差，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无胸痛、腹泻。


中医诊所静点退热、抗病毒、抗炎、补液药物治疗2天，效果差。


遂就诊先锋医院，静点药物治疗1天，症状无缓解。


出现胸痛、腹泻、稀便，未用药治疗，自行口服奥司他韦、复方大青叶、连花清瘟胶囊，效果欠佳。

 

既往高血压病史1年，糖尿病史20余年，甲状腺功能减退，胃溃疡病史30年，眼底出血手术史6年。


肺部CT：双肺高密度灶及实性灶，考虑感染性病变，纵膈多发增大淋巴结，性质待定，肺动脉干饱满。


入院治疗

入院后给予患者美罗培南0.5一日三次静点，联合莫西沙星注射250ml一日一次静点，患者呼吸困难，喘憋明显，咳嗽咳痰，痰中带血，饮食差。


一天后更换为亚胺培南西司他丁1.0一日三次静点，联合莫西沙星，给予改善肾功及营养支持治疗。


患者14日体温下降至正常，咳嗽、咳痰减轻，无咯血，仍喘憋，指脉氧饱和度88%。


今日复查血常规及降钙素原下降，1月12日复查肺部CT呈间质性改变，肿瘤指标多项异常。


困惑

目前抗感染方案是否需要调整？还需完善那些辅助检查？


患者肿瘤指标多项异常，目前肺部CT支持小细胞肺癌吗？还是炎症后病变？该患者一直未用激素治疗。

答疑

金晓光

主任

金晓光

主任

如果是小细胞癌的话，肿瘤标志物应该是NSE（神经元特异性烯醇化酶），这个病人肿瘤标记物中CEA高的多，还有CA153、CA125高。目前标记物高在肺上最有可能是腺癌，肺泡癌可能性也是有的，以前的片子不知道，需要等患者病情缓和后再探究是肺上的还是消化道的，因为CEA、CA125这种腺的肿瘤标记物高，除了肺以外，胃肠道肿瘤都可以引起。该患者最关键是没有既往的影像学资料。

患者用泰能加上莫西沙星后，临床症状已经明显改善；但降钙素原特别高、血象当时飙得特别高，所以未来的抗感染得经历一段时间。患者有糖尿病病史，开始病毒攻击呼吸道黏膜后，会继发感染，尤其是病人血糖控制的不太好，估计是糖尿病的肾损害，总体他的身体状况是比较差的。

金晓光

主任

下一步若泰能用够一周，可以降阶梯到舒普深或特治星，莫西沙星可以再用一周，因患者肾功能有问题，而莫西沙星对肾脏没有损害，因此在经过一个星期的抗感染以后再观察。患者影像有可能符合两种情况：一是在肺泡癌的基础上合并病毒性肺炎继发细菌感染，二是单纯性病毒性肺炎继发细菌感染。因此只能等肺炎慢慢吸收，能做气管镜的时候做右上肺穿刺或灌洗，才能明确有没有肿瘤的情况。如果肺上没有肿瘤的话，其他部位胃肠道也需要寻找有没有肿瘤的情况。

因此这个病人现在就暂且给氧、积极的抗细菌感染等治疗，然后再复查CT；如果临床症状明显改善了，CT影像学吸收，尤其是右上肺那个病灶；如果吸收的不理想，下一步就做气管镜穿刺来明确诊断。

Q

抗病毒用不用加点药？

之前用的痰热清，更换为血必净可以吗？

目前需要用激素治疗吗？

金晓光

主任

患者病毒性肺炎从影像学分析，流感病毒的可能性大，流感病毒的抗病毒治疗只在起病36小时内对奥司他韦有效，该患者目前即使用抗病毒药也起不到作用，故可以不用。这样的病毒性肺炎只能等着病毒性肺炎的自限并治疗继发的细菌感染和合并症，该患者若氧和能维持住就不建议加激素，因为其糖尿病，加上病毒性肺炎及继发细菌感染，胰岛功能现在是应急状态，再加激素血糖会升的更高，另外加激素也就能减少点间质的渗出，疗效也不确切，因此氧和在能维持住的情况下加激素弊多利少，因此不建议加激素治疗。