外科讲堂|走进山东省立医院，听卢俊主任讲肝胆

和缓医生

针对十二指肠球部瘘如何治疗？

您好，反复阅读有关病情介绍，参阅患者影像资料，分析该病人的治疗经过，我认为：

1.该病人整个治疗过程不存在所谓的肝脓肿，而是拨出腹腔引流管后十二指肠漏所造成的肝下积液合并感染，继而延至右膈下的脓肿，同时膈下的炎症导致胸腔积液的形成。因此尽管多次穿刺并反复冲洗，并没有真正解决形成膈下脓肿的原因，那就是十二指肠漏。该病人不存在肝脓肿形成的基础，一是胆道引流通畅，没有残存结石；二是手术过程中没有肝脏动脉血供的意外伤害。三是提供的影像资料没有脓肿的存在。

2.谈到该病人的治疗，重点是十二指肠漏的处理。 考虑到病人的年龄和术后漫长治疗过程病人的消耗以及创伤和可能引起的意外伤害，手术目前不能考虑。比较稳妥的办法是外引、内堵以及营养支持。所谓外引就是超声或X线引到下重新放置引流，其中一根尽可能靠近十二指肠漏区，以便畅通引流，这是漏愈合的基础。所谓内堵，就是请内镜科医生胃镜下寻找并不大的漏口，予以粘堵或局部暂放置带膜支架，同时放置肠内营养管到空肠近段提供近期的肠内营养。 

3.至于何时取支架和拔出营养管，需经口服番影普安等胃造影确定漏口愈合后再进行。 

拙见，供参考。

和缓医生

是否手术治疗，如果手术，围手术期注意事项。

你好，有关文字资料和影像资料已看过，诊断是肝内外管结石，胆囊切除术后，本次手术手术指征明确，手术方式宜选用胆管切开取净肝内外胆管结石，同时行胆总管空肠端侧roux-en-y吻合术，肝门部胆管不存在狭窄，无需整形，只是胆总管下端奥狄氏扩约肌功能不全，因此需要做吻合术。术中需要注意的是彻底取净肝内结石。术后注意保持引流通畅。

和缓医生

谢谢卢主任！解决了难题！已确定手术！

好，取净结石，畅通引流，预防复发是这个病人基本治疗原则。

和缓医生

凝血异常，请老师指导手术，预防手术风险，谢谢。

您好，该病人乙肝后肝硬化，门脉高压症，继发性脾功能亢进症诊断明确。 但该病人本次就诊的主要症状是发热和腹泻，病史中并没有提到鼻纽和牙龈出血表现，特别没有提及四肢有无皮下的反复出血斑点。综合评估该病人的肝脏储备功能，属chlidB级，理论上可以胜任脾切除术，但该病人血小板住院后检查三次，呈进行性下降，最后一次仅为25万，结合病人的凝血酶原时间延长较多，该病人凝血系统确实存在问题，需予以术前纠正，静脉可用维生素K1，凝血酶原复合物等。重新复查肝功能，了解肝功能状况住院后有无好转以及胆红素高低，前白蛋白情况等，重新评估肝脏储备功能。手术前提前备血小板，待手术当日脾动脉结扎后予以输注。

和缓医生

手术方式？

你好，有关病史，化验和影像资料已仔细阅读，该病人诊断应该是：1.肝内外胆管结石合并左半肝纤维化，胆管炎、胆囊炎。2.胆汁性肝硬化，肝功能失代偿， 3.电解质紊乱。

具体手术方式应采取左肝外叶抑或左半肝切除、胆总管切开取石，胆囊切除、T型管外引流术。但现在不是手术的最佳时机，建议先行PTCD，充分引流肝内外胆管，消除肝内外胆管炎症，降低胆红素水平，纠正电解质紊乱，改善病人的一半状况后再做手术为宜。